关于医保卡异地支付的思考

田磊

摘要：

我国医保卡在异地使用的困难，并由此给人们生活带来的不便。由于各地经济发展的不平衡，各地医保卡具体政策的不同等等，所以让医保卡全国通用有很大困难，但这是大势所趋，是民生所望，是我国医疗改革的重要工作。文中从我国各地的医疗和经济发展现状等方面分析了医保卡一卡通的必要性和可能性，也分析了实施当中遇到的问题并给予解决法方和建议。

关键词：医疗改革;异地支付;医保卡一卡通;财政支持

随着经济日益发展，今天的的人们越来越关心在乎自己的生活质量，更加关注自身的福利水平。而医疗问题更是人们关心的头等大事。以前由于贫困的限制我们的医疗条件有限，人们的疾病得到治疗的速度和医好的可能都大大有悖于人们的希望。现在条件在飞速改变，中国的制度和经济状况的改变使上述情况变得更好成为可能。但还是存在一些需要改变和完善的状况。

一.问题的提出

中国是一个人口大国，国民就医一直是个重大问题。医改在我国是全民的大事，我国医改也经历了一系列阶段。从最开始的统收统支阶段（1949—1955年），然后是差额补助阶段（1955—1960年），再接下来是定项补助阶段（1960—1979年），以及后来的最大的变化，也是“最大的变数”，出现在定额补助阶段（1979—2000年），这个阶段1979年4月，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发文，开始对医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”的制度，即按编制病床实行定额补助，收支结余主要用于改善医疗条件，也可用于集体福利和个人奖励。这一时期还出台了一项至今为一些人所诟病的政策：医院药品销售可以加成，但不超过药价的15%。粗看起来，这几次变化差别不大，第一句都是“全额管理”。不同的在于后面四个字或八个字。财政按医院的编制床位实行补助，大医院、床位多的医院政府补助就有可能就越多，结果造成卫生资源加快向城市倾斜集中。另外，“结余留用”，医院虽然仍然依附于卫生行政部门，但在经济管理上走向了独立自主经营。这一政策大大调动了医院管理人员和医务人员的积极性，千方百计、积极创收，使三十年来我国城市的医院面貌有了翻天覆地的变化，缓解了看病难、手术难、住院难问题。直到目前的定项或定额补助阶段（2000年—现在）。随着医疗改革的进行，医保卡的出现国民的就医保障有了大步的提升，就医环境有了进一步改善。我国目前实行的社会基本医疗保险制度是社会统筹与个人账户相结合的模式。并且医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。然而我国的医保卡只能在本地使用一般不能在外地跨地区使用，如果是特殊情况在外地就医费用要本人自己先全付上然后回参保地医保中心报销。这在一定病人的及时治疗。而且随着交通技术的进步和越来越多的人们外出工作，人们的流动越来越频繁。可是在我国这种地域分割性很强的医疗保障体系下，人们在外地很难享受到和本地一样的医疗待遇，这就给经常外出，流动性很强的人们照成了很大的不便。万一在异地有病就需要自己全部自费，这是对病人看病权利的一种伤害，且看病需要交押金和预先付费，这也给病人带来了很大的压力，有时候可能因为没钱而耽误治疗，加重病情，加剧医患之间的矛盾，这些都严重妨碍基础医疗保险发挥其应有的作用和效果。

二.问题的原因分析

现在科学技术已经非常发达，在技术层面上实现医保卡全国一卡通显然是没问题的，就像信用卡等就可以全国通用。考虑我国的实际情况，得出不能全国一卡通的原因有以下几点：（1）各省市地区的经济发展状况差异很大，生活水平，医疗条件不同，如果一卡通可能会照成发达地区医疗资源被瓜分的想象，引起特定地方的不满。比如上海.北京等发达地区的医疗条件就比大多数地方的好很多，但是毕竟资源有限，如果一卡通以后，各地的病人为了更好地治疗纷纷涌入，这就会在一定程度上造成地方上的不满问题出现。（2）各地区每年的社保金额不同，累计结余不同，且报销比例也不同，不仅仅是异地，同一个地区，不同职业的人群报销的比例也不同，这也是个很大的问题。就算能到异地去看病报销，可是报销比例的不同也会造成很大的不便，甚至可能因为交易成本过大而不去能好的异地看病。同各地区的报销比例不同，不仅仅会对一卡通的实施带来不便，也会引起广大群众的不满。（3）各地政府对这个事情的态度不一，这也使得事情更加复杂，更不容易统一。各地政府机构可能因为自己的权利限度而反对或消极对待一卡通的进行。（4）政府对医保卡全国一卡通准备还不足够，比如社保部门各地就不一样，数据统计，系统运行不一，也给医保卡异地支付带来了不便。由于各地方在医保卡方面长时间的各自为政，所以他们的数据标准，处理程序方面都大不相同。要想医保卡一卡通，先要把全国的医疗保障所有的系统都一致，这不是个小工程，要有大量的资金和技术上的支持来做保障。

三、对于以上原因给出的建议与办法

全国一步进入医保卡一卡通是很困难的，我们可以根据区域经济学里的点轴理论，由点到线，由线及面，现在一个省有条件的县市之间实行一卡通，然后有这一点开始向四周扩散，直到一省之中可以实现一卡通，然后再由一省到另一个省。这可能困难更大一些，应该有中央出面协调，先确定另个示范省然后再一步步的推广到全国。我们以河南、山东为例说明医保卡的一步一步有点到线，有线及面最后到全国联保的过程。先在河南、山东内部将有条件的1、2等地方实行医保卡一卡通，直到在河南、山东全省内部实现一卡通。因为河南山东相邻经济，风土人情等各方面有很大相同之处，然后通过协调慢慢实现两省的医保卡一卡通。进一步有这两个省的经验向外扩展，有点带面，直至全国实现医保卡一卡通。

中间一些具体的做法是这样的，可以在示范的两个地区把一个人的医保卡，银行卡等绑定在一个账户上，患者在这两个地方就以可以先刷卡就医然后在一定期限内还清自己的那一部分欠款，就像用信用卡一样。因为看病是可以报销的所以剩下的可以报销的一部分有报销单位在规定时间内支付。由于政府在报销程序上的复杂和繁琐，所以我建议社保基金可以发给类似于红十字会的第三方保管，而政府可以监督和审查基金的使用。这样既可以缩短报销的时间，又可以确保基金流向的合法性。由于先看病后付款可能会出现的逃单现象，所以应该建立个人的信用制度，个人信用和贷款利率，信用等级挂钩，这一点可以效仿商业银行的做法。还可以把欠费的人，拉进医院的黑名单中，至到其还完欠款为止。但是政府也应该分清恶意欠费和确实有困难。对于前者应该收他的过期利息，对于后者政府应该给与适当帮助和宽容。

医院虽然是公益机构，但是它也要有一定的收益来保证自己的正常运转，对于以上可能发生的情况政府应该采取一定的措施以保证医院的运行。通过我国最近几年全国以及部分地区城镇医疗保险基金的累计结余的情况来看。我国各省市以及全国总体完全有能力在一定程度上保证医院在受到一定程度的逃单情况下的正常工作，而且可以设立一个用于此问题的财政专项基金来个双保险。当然这些都是补救措施，对于这个事情还应该从源头抓起，以保证医院的利益，以及医保卡制度的顺利运行下去。

还有对于由于经济发展不平衡，各地药价不一样的问题。可以有以下办法：基于上面表格中的历年医保基金累计结余还有财政对医保的支出我们可以对于出差的短期医药费多的差价有以上两个给予补平，自己只出本地的药价费。对于外出打工的，应该规定个时间限制。在某地打工超过这个时间限制就按某地的医疗价格来算。对于医疗资源分布的不合理，一卡通可能瓜分医疗资源的问题。这是政府需要解决的重大问题，医疗事业毕竟是公益事业，关乎社会公平以及社会稳定的大问题。不能只以经济效益来决定医院的分布，大医院不能只分布到中心发达地区，而相对不发达的地区那些更需要医疗条件的地方却医疗资源匮乏。对于经济利益和社会公平之间的平衡，我觉得政府应该更加关注公平。中国虽然还不是特别发达的国家，但是经过这么多年的快速发展，完全有能力进一步加大对不发达地区的医疗支援，来促进社会公平，促使医疗资源向贫困地区倾斜。用上述办法来消除医疗资源被瓜分引起的不满。

对于各地社保金额不同，累计结余不同，且同一地区不同人群报销比例不同的问题。我有以下几点建议：可以根据每个地区的人均GDP，消费物价水平等参数来确定社保金额。报销比例要一步一步来统一，先要一个地方的报销比例一样，这样也可以体现公平。然后再逐步到全国比例都一样，步骤可以参考上面的图一。最后社保基金应该有全国统一处理，这样会更加有效率。

对于各地政府的意见态度不统一的难题，也要先协调一个地区的医疗保障部门，让群众通过一卡通享受到更便利，更有效，更好的医疗条件和医疗体系。下一步协调省级社保机构的之间的合作，根据各地的实际情况来制定相应的条例和医疗保障标准。最后在中央的统一安排下实现全国的一卡通。

还有由国家来确定统一的与个人银行卡相联系的全国通用的IC卡（有的地方已经开始实行了），统一各地方不一样的数据统计以及运行系统，给医保卡全国一卡通扫清技术上的障碍。

医保卡一卡通是恵民利民的好事，也是社会公平公正以及社会进步的重要方面。近年来随着经济的发展政府加大对医疗保障方面的投入，对这个关乎民生的大事更加重视。2012年社会保障部副部长胡晓义说过去三年仅仅是各级财政对城镇居民的医疗保险的补助达到了460多亿元，如果加上对职工医疗保险制度的补助，过去三年达到了1068亿元，如果加上对新农合的补助就更多了。各级财政加大了对医疗保险制度的补助，也带动了医疗保险收入的增长。目前，我国城乡都加起来，现在的三项基本医疗保障制度已经覆盖了超过12.6亿人。而且我国的卫生总费用不论是数量，还是占GDP的比重都成递增趋势。这也进一步说明了国家对居民医疗卫生的越来越重视。国务院总理李克强2014年9月8日上午在中南海紫光阁会见世界银行行长金墉和世界卫生组织总干事陈冯富珍，就推进中国医药卫生事业改革与发展交换意见。李克强表示，随着中国的发展，13亿人对医疗卫生服务的要求日益提高。中国政府多年来围绕“保基本、强基层、建机制”，大力推进医药卫生体制改革，目的是适应改善民生的要求，解决人民群众看病难、看病贵的问题，更好应对人口老龄化等挑战。中国政府将继续坚持医疗、医保、医药“三医”联动，推动医改向纵深发展。

人的健康是发展的动力。中国经济产业结构最大的调整是发展服务业，医药卫生事业完全可以先行。围绕提供更好的医疗卫生服务，一方面政府需要加大投入，尽可能让人民群众少花钱、有效预防和治疗疾病。另一方面要增加优质医疗资源和公共产品，鼓励社会资本进入医药卫生领域，更好适应患者需求。中国医药卫生事业改革和发展将惠及全体人民，同时可以带动经济增长和更多就业，为中国经济发展注入新的活力。

四.小结

近几年国家也在积极推动医疗改革，出台了很多好的政策。例如：部分有条件地区的大病上不封顶，先看病后付费等办法，总的来说收到了积极的效果。随着不断发展，国家对卫生医疗的更加重视，医保卡一卡通是大势所趋，也是实现医保卡异地支付的基础工程。而医保卡异地支付到医保卡全国通用也是可以实现的。

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（作者单位：新疆财经大学 公共管理学院，新疆 乌鲁木齐  830013）