伴代谢综合征的急性脑梗死患者颅内血管狭窄差异分析

陈静娟 李国德 章成国 曾桄伦

广东佛山市第一人民医院 佛山 528000

脑血管疾病已成为我国第二大死亡病因，关于脑血管疾病危险因素的研究已经相当成熟，但对于脑血管动脉粥样硬化在颅内及颅外段的差异性研究相对较少。在香港研究［1-2］显示中国人群的颅内动脉粥样硬化程度比白种人群更严重，而颅外颈动脉的狭窄程度比白种人轻。代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组以胰岛素抵抗为中心环节的代谢紊乱症候群，其特征性表现有中心性肥胖、高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、糖耐量下降或2 型糖尿病等。尽管代谢综合征概念的正式提出已近10a，但有关代谢综合征的定义、病理生理学基础、诊断标准等在学术界一直存在争议。本文对伴代谢综合征的急性脑梗死患者颅内血管狭窄差异情况进行研究，现分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 研究对象1 500例，均选自2010-07—2013-01在我科住院病例。纳入标准为起病14d的急性非心源性脑卒中患者，符合1995年第4次全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT 或MR 确诊，年龄≥18a；排除标准为：心源性卒中；存在其他明确原因的非动脉粥样硬化性病变所致的卒中，如动脉炎、高凝状态、大动脉夹层、肿瘤晚期；血管形态学检查资料不完整者。符合上述入组标准817例，归为病例组，正常健康人群为对照组255例。另将所有研究对象中有颅内血管狭窄者作为颅内病变组。

1．2 血糖、脂代谢指标检测 禁食水12h，于住院第2日清晨空腹，静脉采集血液。检测空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白、空腹血清胰岛素和C肽，血脂七项：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸（UA）；既往有糖尿病史个体测定早餐后2h血糖（2hPG）；无糖尿病史个体进行标准口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。

1．3 诊断标准 2007年中国成人血脂异常防治指南制订代谢综合征诊断标准：（1）腰围：男＞90cm，女＞85cm；血TG≥1．7mmol／L。（2）血HDL-C＜1．01mmol／L，收缩压／舒张压≥135／85mmHg。（3）空腹血糖≥6．1mmol／L，或糖负荷后2h ≥7．8mmol／L或有糖尿病史。具备以下三项或更多者判断为代谢综合征。

1．4 血管评测标准 通过头部256排CT 的颅内血管成像或核磁共振血管成像或全脑血管造影术检查对颅内血管进一步评估。参照Samuels的标准：正常或轻度狭窄（无信号丢失或血管管腔缩小＜50%）分为正常组。血管管腔缩窄50%～99%或局限性血流信号丢失作为颅内动脉狭窄组。

1．5 统计学方法 采用SPSS 17．0 统计软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验；各种危险因素与代谢综合征的相关性采用单因素及者多因素Logistic回归分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般人口学资料 研究对象中对照组255例，病例组为817例，其年龄及性别结构无统计学差异。其中急性脑卒中患者的吸烟史、饮酒史、BMI、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、WHR、高血压、糖尿病均存在统计学差异。而TCH、UA 未发现其统计学差异，详见表1。

表1 1 072例研究对象的人口学基线资料

2．2 对照组、病例组、颅内血管病变组代谢综合征及其各组分发病率情况 结果显示：对照组代谢综合征发病率为35%，病例组46．7%，两者差异具有统计学意义。对照组与病例组腰围、TG 及血糖异常情况存在统计学差异。急性脑梗死患者中59%存在颅内动脉硬化，OR值为4．11。另外，颅内动脉血管狭窄病变组的代谢综合征发病率为50．8%，代谢综合征5个组分比较仅有血压升高有统计学差异，见图1。

注：＊P＜0．05

2．3 单因素Logistic回归分析 代谢综合征与颅内动脉血管狭窄呈正相关，OR值为1．92，多因素分析调整年龄及性别后两者仍具有统计学相关性。代谢综合征的几个组与颅内病变的相关性单因素分析表明，TG 及血压与颅内动脉狭窄有正相关性。调整年龄及性别后血HDL-C、血压及血糖3个组差异具有统计学意义，其中血压与颅内血管病变的相关性最强（标准偏回归系数为0．378）。

表2 代谢综合征及其组分与颅内动脉血管狭窄的关系

2．4 糖代谢不同分析颅内动脉血管狭窄发生情况 结果显示：糖耐量减低（IGT）及糖尿病（DM）与颅内动脉血管狭窄有相关性，其危险度为无糖尿病患者的2．44 及2．6 倍。空腹血糖受损（IFG）及空腹血糖受损合并有糖耐量减低（IFG＋IGT）于颅内动脉血管狭窄差异无统计学意义，见表3。

表3 颅内动脉血管狭窄与糖代谢情况分析 ［n（%）］

3 讨论

颅内动脉粥样硬化是脑梗死发病的主要病因。由于以往颅内动脉血管成像技术的局限性，导致有关于颅内动脉粥样硬化的研究较颅外动脉的相关研究少得多。现头颅CTA／MRA 或全脑血管造影术检查的普及有助于我们去分析其颅内血管粥样病变的差异性及其危险因素。

近10年，患有代谢综合征的人群日益增加，代谢综合征是高血压、糖尿病、高脂血症及肥胖等多重心血管危险因素的聚合体，被认为是冠心病的重要危险因子，其危险系数波动于1．5～5．0［3-5］。一项针对87个研究，951 083例代谢综合征患者的meta分析结果［6］，充分证明了MS与心脑血管疾病风险密切相关，对心血管事件的RR值为2．35，对脑卒中的RR值为2．27。现研究已表明代谢综合征与动脉粥样硬化性脑卒中的发病率相关性［7-8］。在华法林-阿司匹林有症状颅内动脉疾病比较（WASID）的研究［9］中发现，代谢综合征与主要血管事件的发生有密切相关性，50%颅内血管病变患者合并有代谢综合征。颅内动脉粥样硬化性脑卒中是亚洲人脑卒中的常见病因，而颅外血管闭塞性疾病在白种人中较为多见。

代谢综合征与颅内血管病变呈正相关性，表明颅内动脉血管狭窄是我院急性脑梗死患者卒中的较重要原因，与香港及日本对亚洲人颅内外血管病变多项研究结果一致，这与国外［10-11］研究结果一致。在代谢综合征组与颅内动脉血管狭窄性病变的相关性分析中发现，高血压与其病变发生的相关性最强，进一步表明了高血压是缺血性脑卒中的最重要危险因素［12-13］。这与徐格教授2013年在Stroke发表［14］了中国“卒中带”研究结果一致，高血压与地区卒中发病情况具有相关性。

从病理生理方面上分析颅内外动脉粥样硬化的危险因素存在一定差异性，其病变颅内外血管的解剖结构差异有一定相关性。国外的动物实验研究发现，颅内动脉粥样硬化出现较颅外血管病变晚，发病有两种趋势，一种是在发生严重的颅外和系统性动脉粥样硬化的基础上出现，另一种是为单独发病。两者的血管壁腔相比较，颅外段血管内膜、中膜及外膜层均较颅内血管厚，而颈动脉向颅内延伸的路径上，外弹力侧逐渐变薄甚至消失。颅内动脉却具有一定的特性，内膜层相对较发达，其中内皮细胞中胞饮小泡的数量明显少，但线粒体数量较颅外血管内膜层多。由于二者均有各自的特殊生理结构，导致其发生动脉粥样硬化的原因也均有明显差异。代谢综合征的患者中抗氧化能力较低，易诱发机体发生氧化应激反应。在对氧化应激防御能力患者中易诱发机体的自由基产生，导致颅内内膜中的线粒体功能障碍，启动颅内动脉粥样硬化的发生。已有报道证实代谢综合征患者颅内动脉粥样硬化较颅外病变更为明显［15-16］。

临床研究中发现糖尿病对颅内动脉粥样硬化具有重要的价值［17-18］，在无症状性颅内血管狭窄中其意义更大于高血压［19］。在本研究单因素分析中发现糖代谢异常与颅内血管病变相关性差异无统计学意义，与国外研究存在一定差异［20-22］，因此进一步亚组研究，发现糖耐量减低（IGT）及糖尿病（DM）与颅内动脉血管狭窄有相关性，而且危险度达2．4倍以上。不同人群中代谢综合征的患病率具有一定的差异，这与所研究的人群有不同的基因背景有关，但MS的发病不仅与基因有关，一些环境因素也起着十分重要的作用。中国的高碳水化合物因素，已导致我国患者餐后血糖异常的人群较多，同时也可能引起代谢综合征人群不断攀升。

预测代谢综合征的发病率将继续上升，很可能成为高血压、糖尿病、肥胖和血脂异常后的又一大类致死的慢性疾病。代谢综合征作为多种危险因素的复合体，与其颅内血管动脉病变性脑卒中具有独立相关性，该相关性是任何一个其他传统认识上的危险因素所不具备的，提高临床工作者对其整体危险性的认识，有助于早期诊断及干预治疗，早期的生活方式干预，对后期并发症的出现有着非常重要作用。除了颅内动脉血管病变危险因素的差异，其遗传易感性及环境因素等作用有待进一步研究，有助于更好的阐明其致病机制。

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