标准大骨瓣与常规骨瓣减压术对重型颅脑损伤的疗效对比

揭家广 刘金龙 张高健

安徽临泉县人民医院神经外科 临泉 236400

颅脑损伤是由于脑部受到外力的作用而导致的损伤，是常见的损伤性疾病，多由车祸及高处坠落等事故引起。重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）是神经外科常见病，据文献报道，其致残致死率较高，可达17.6%～41.7%［1］。重型颅脑损伤传统上一般采取常规骨瓣开颅减压术，但创伤较大，病死率高，并发症多，多数患者预后不良，严重影响患者的工作、学习及生活。近年来，国内外普遍推荐的标准骨瓣开颅减压术，只要严格把握其适应证，可有效降低重型颅脑损伤患者的致残率及病死率，降低后遗症和并发症的发生率［2］。选取我院2010-01—2012-12收治的64例重型颅脑损伤患者，采用标准大骨瓣开颅减压术清除颅内血肿，与同期60例采用常规骨瓣开颅减压术的重型颅脑损伤患者进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010-01—2012-12收治的124例重型颅脑损伤患者，均经头颅CT或MRI检查确诊，入组标准：（1）GCS评分＜8分；（2）中线移位＞1cm；（3）患者出现持续昏迷、单侧或双侧瞳孔散大等意识障碍症状或体征。排除单纯硬膜外血肿、严重肝肾功能不全、血液系统疾病、合并脊柱或腹腔脏器损伤者。随机分为2组，对照组60例，男35例，女25例；年龄6～68岁，平均（45.6±12.6）岁；GCS评分平均（5.24±1.08）分，GCS评分3～5分33例，6～8分27例；其中车祸致伤32例，高处坠落致伤21例，撞击致伤7例；CT示急性广泛脑挫裂伤合并脑水肿15例，急性脑挫裂伤合并硬膜下血肿27例，急性脑挫裂伤合并颅内多发血肿18例；单侧瞳孔散大40例，双侧瞳孔散大20例；环池、基底池受压变窄44例，环池消失16例。观察组64例，男36例，女28例；年龄8～67岁，平均（46.8±11.4）岁；GCS评分平均（5.63±1.21）分，GCS评分3～5分37例，6～8分27例；其中车祸致伤34例，高处坠落致伤20例，撞击致伤10例；CT示急性广泛脑挫裂伤合并脑水肿20例，急性脑挫裂伤合并硬膜下血肿25例，急性脑挫裂伤合并颅内多发血肿19例；单侧瞳孔散大41例，双侧瞳孔散大23例；环池、基底池受压变窄47例，环池消失17例。2组患者年龄、性别、GCS评分、临床类型、意识程度、影像学检查等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者术前均给予脱水、利尿等降颅压措施。观察组采用标准外伤大骨瓣开颅减压术，在患侧耳屏前1cm颧弓上缘处切口，向前至前额正中发际内矢状窦旁2 cm，向后、向上至顶结节，延伸至顶部中线，皮瓣及肌肉瓣不分离，在额骨颧突后铣开一骨瓣，大小约为12cm×15cm，骨窗前界减压至额极，下界平颧弓，直至乳突前方，尽量多咬除蝶骨嵴，充分暴露蝶骨平台，放射状切开硬脑膜充分减压，清除血肿及失活脑组织，彻底止血，骨缘四周硬脑膜悬吊，去除骨瓣后硬脑膜减张修补缝合切口闭合［3］。对照组采取常规骨瓣开颅减压术，根据术前CT所示，在颅内血肿部位采取颞顶瓣或额颞瓣弧形或马蹄形切口开颅减压术，骨瓣大小约6cm×8cm，硬膜放射状剪开，然后用人工硬脑膜覆盖在脑表面。术后2组患者均应用抗生素、止血药物，并给予脱水降颅压及营养神经、持续吸氧、营养支持等处理。

1.3 疗效评定 2组患者术后1、3、7d颅内压变化情况，并根据格拉斯哥预后（GOS）评分评定疗效：Ⅰ级，死亡；Ⅱ级，患者呈植物生存状态、处于长期昏迷或呈去皮质强直状态；Ⅲ级，重残，需他人照顾；Ⅳ级，中残，生活能自理；Ⅴ级，良好，患者能进行工作和学习。其中Ⅳ级和Ⅴ级为预后良好。观察2组并发症发生情况并进行对比。

1.4 统计学处理 所得数据应用SPSS 18.0进行统计学处理与分析，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以%表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后颅内压比较 2组患者术后1、3、7d颅内压比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组颅内压比较 （±s，mmH2O）

表1 2组颅内压比较 （±s，mmH2O）

组别n 术后1d 术后3d 术后7d对照组60 410.36±63.24 368.26±54.68 312.64±44.36观察组64 324.52±38.67 268.46±30.36 202.44±26.82

2.2 2组临床效果比较 术后随访6个月，观察组患者预后良好率51.56%，病死率17.19%，对照组分别为30.00%、33.33%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组临床效果比较 ［n（%）］

2.3 2组脑水肿体积和中线移位及并发症发生情况比较 术后随访发现，观察组患者脑水肿体积和中线移位均明显少于对照组（P＜0.05），脑切口疝、外伤性脑梗死等并发症发生率2组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组脑积水、外伤性癫痫等发生情况差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 2组脑水肿体积、中线移位及并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨论

目前，颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤（STBI）的病死率及致残率仍是神经外科亟待解决的重要问题。有研究报道，创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）占全身各部位损伤的第2位，但病死率却位居第1位［4］。中国的TBI年发病率已超过100／10万人口，STBI约占20%，交通意外是首位致伤原因［5］。重型颅脑损伤患者急性期难以控制的高颅压是造成死亡的最主要原因，因此，及时、有效地降低颅内压是控制病情、降低病死率及改善预后的关键。

对于STBI患者来说，只要少量放出血性液体或清除部分血块就可有效降低颅内压力，缓解病情，解除颅内压增高危象。所以，临床多采取以手术为主的治疗方法。我国以往多采用常规骨瓣开颅减压术，主要有额颞瓣、颞顶瓣以及额瓣的小骨窗减压，效果欠佳，难以彻底清除坏死组织和血肿，术后患者并发症多、预后不良，病死率增高。目前，标准大骨瓣开颅减压术在国内许多医院得到应用，其优点如下：（1）显露的范围广，利于术中有效控制出血，减少迟发性颅内血肿的发生；（2）减压充分，并可避免因骨瓣较小造成术后脑膨出而形成的脑切口疝；（3）视野开阔，便于彻底清除挫裂伤区坏死脑组织；（4）骨窗位置低，避免了对侧裂血管的压迫，明显改善了侧裂区血管的供血和静脉回流障碍状况［6］。同时，由于术后缝合了硬脑膜，减少了脑脊液漏及癫痫的发生率。但标准大骨瓣减压术不是越大越好，也不是适用于所有脑外伤患者。如下类型的患者可采取本术式：严重的广泛脑挫裂伤、急性硬膜下血肿并脑挫裂伤已发生脑疝、血肿清除术中脑搏动差或急性脑膨出、弥漫脑肿胀经多种降颅压措施无效者等，因此，要严格掌握其适应证。标准大骨瓣开颅减压术创伤大、耗时较长、出血多，年龄过大或过小，术前已有呼吸、血压不稳者不宜采用此术式。骨窗后缘不宜跨过顶结节，以免仰卧时脑组织失去支撑，顶叶骑压在骨窗后缘造成医源性脑损伤［7］。

本文结果显示，采取标准大骨瓣开颅减压术的患者术后1、3、7d颅内压水平明显低于常规骨瓣开颅减压术（P＜0.05）；术后随访6个月，观察组预后良好率明显好于对照组，病死率低于对照组（P＜0.05），脑水肿体积、中线移位情况及脑切口疝、外伤性脑梗死等并发症发生率明显少于对照组（P＜0.05），表明重型颅脑损伤患者采取标准大骨瓣开颅减压术疗效确切，只要严格把握其手术适应证，可有效降低颅内压，减少致残、致死率，并发症少，安全可靠，提高了患者的生存、生活质量。

［1］张志钢，任晓斌.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效对比分析［J］.医学临床研究，2007，24（11）：1 953-1 954.

［2］罗象龙.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤43例疗效分析［J］.广西医学，2008，30（1）：104-105.

［3］邢涛，赵青菊.标准大骨瓣开颅术与常规开颅术治疗重型颅脑损伤的对照研究［J］.中国医师进修杂志，2010，33（30）：64-65.

［4］王忠诚，赵元立.加强颅脑外伤临床基础研究，提倡规范化治疗［J］.中华神经外科杂志，2001，17（3）：133.

［5］江基尧，高立达.颅脑损伤概论［M］／／王忠诚.王忠诚神经外科学.5版.武汉：湖北科学技术出版社，2005：380-381.

［6］徐斌，钟建荣，周次生.标准大骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤疗效比较［J］.广东医学，2009，30（6）：961-962.

［7］陈宇摇，刘传杰摇，卢武，等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤体会［J］.中外医学研究，2012，10（6）：119-120.