自体骨髓干细胞移植联合神经营养因子治疗帕金森病的疗效

魏振宇 孙有树 胡东华 李篑煜 步星耀

1）中国人民解放军第三七一中心医院神经外科 新乡 453003 2）郑州大学人民医院神经外科 郑州 450003

帕金森病（Parkinson＇s disease，PD）是一种常见的锥体外系退行性病变，主要影响中、老年患者，其发病机制是中脑黑质致密带多巴胺（DA）能神经元的进行性变性引起黑质-纹状体通路上DA水平降低，进一步导致整个基底神经节环路功能的异常［1-2］。PD的典型临床表现为静止性震颤、四肢僵硬、运动迟缓及体位不稳等运动症状，也可表现为抑郁、焦虑、精神异常等非运动症状。目前的治疗措施以药物治疗为主，左旋多巴有助于增加体内多巴含量，改善临床症状，但不能终止或逆转疾病的进展。我院2009-04—2012-04采用自体骨髓干细胞动员移植联合神经营养因子治疗帕金森患者106例，疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 所有患者均来自于2009-04—2012-04在我院神经外科住院治疗的患者。PD的诊断标准符合《帕金森病及帕金森综合征的诊断标准和鉴别诊断》［3］。排除标准包括：帕金森综合征、帕金森叠加综合征者；既往有脑部立体定向手术史；存在严重心、肺、肾功能障碍者或多脏器功能衰竭者；有血液系统疾病、恶性肿瘤或精神疾病者；严重不良反应及不能耐受治疗者。患者或授权家属术前签署知情同意书。研究共纳入患者106例，男57例，女49例；平均年龄43～82岁，病程3个月～5a。患者被随机分为对照组和观察组，每组53例，2组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组：患者病情稳定的美多巴剂量为有效维持剂量，继而在此基础上，肌内注射神经营养因子（注射用鼠神经生长因子，nerve growth factor，NGF，厦门北大之路生物工程有限公司生产 国药准字S20060052，18μg／支），18μg／d，连续应用4周；

观察组：在对照组基础上予自体BMSCs动员移植。每次应用动员剂前检测患者的血常规和凝血功能；若白细胞计数≥20×109个／L，暂停应用动员剂，隔日复查白细胞计数和凝血功能，无异常则可继续使用。治疗期间定期复查肝、肾功能，每日监测患者血压。同时检查治疗前后的血常规、肝肾功能、血脂、血糖及心电图。动员剂应用的具体方案为交替皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（recombiant human granulocyte colony stimulating factor，rhG-CSF，厦门特宝生物工程股份有限公司，国药准字S1，9990040，75μg／支）和重组人粒-巨噬细胞集落刺激因子（recombiant human granulocyte—macrophage colony stimulating factor，rhGMCSF，厦门特宝生物工程股份有限公司，国药准字S20043034，50μg／支），2.5μg／kg，每3d交替1次，连续应用4周。

1.3 疗效评估 所有患者在治疗前后接受改良的Hoehn-Yahr（H-Y）分期评定及UPDRS评分，判断疾病严重程度及对症治疗后转归情况。同时进行改良的Webster量表评定，改善率＝（治疗前积分-治疗后积分）／治疗前积分×100%。改善率≥61%为显效，31%～60%为有效，11%～30%为稍好，≤10%为无效。所有评定均在服药后的“开”期进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后Hoehn-Yahr（H-Y）分期评定 2组患者治疗后改善率及临床受益率均明显优于治疗前，观察组较对照组改善明显。见表1。

表1 2组治疗前后Hoehn-Yahr分期评定 ［n（%）］

2.2 2组治疗前后UPDRS评分 2组患者治疗前UPDRS评分无显著差异，治疗后观察组尤其是UPDRSⅢ经动员移植后评分明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后UPDRS评分比较 （分）

2.3 Webster评分改善率 对照组显效13例，有效26例，稍好12例，无效2例；观察组分别为17例、32例、4例和0例；观察组Webster评分较对照组明显改善（P＜0.05）。具体表现为观察组在静止性震颤、肌强直、姿势、肢体摆动、面容、语言、记忆力、便秘、流涎和自我照顾等方面的改善情况优于对照组。

2.4 不良反应 观察组均有不同程度的白细胞计数增高，以中性粒细胞、单核细胞增多为主，部分患者血小板计数增高，红细胞计数和凝血功能指标无明显变化。治疗组6例患者出现不同程度的发热，对症治疗和停药后恢复，血常规、凝血功能及肝、肾功能检测无明显异常。

3 讨论

PD是一种常发生于中、老年人群、主要累及锥体外系的神经系统变性性疾病。主要的病理学改变为中脑黑质致密带多巴胺（DA）能神经元变性，致使黑质-纹状体通路上DA水平降低。目前治疗主要通过口服药物补充体内多巴成分，改善临床症状，但口服药物不能终止或逆转多巴胺能神经元的进一步变性，而且长期服药会产生疗效减退，致使各种并发症的产生。近年来兴起的外科手术治疗，通过阻断苍白球到丘脑腹外侧核群的联系纤维，达到控制震颤、缓解僵硬的目的。但外科手术治疗仅能改善肢体症状，对于非运动症状如记忆力下降、便秘、汗多、流涎等无明显疗效，且会产生肢体偏瘫、癫痫甚至颅内出血、死亡等并发症。无论是单纯药物治疗还是外科手术治疗都不能使体内多巴胺神经元数目增多，故无法终止或逆转疾病进展。相反，左旋多巴的神经毒性和手术电极对神经组织的毁损和破坏，却有可能加剧DA神经元的进一步减少。因此，寻求一种从病因上增加神经元数目和恢复神经细胞功能的治疗具有更重要的意义。

神经干细胞由于其在细胞来源、体内排斥反应以及伦理学等方面存在争执，限制其在临床上应用，而BMSCs动员作为新兴的细胞移植方法，激起了基础研究及临床工作者的探索热情，以其无可替代的巨大优势成为目前研究热点。BMSCs属于骨髓内成体干细胞，不存在组织配型及免疫排斥问题，并且具有多向分化的潜能，参与组织细胞的替代及修复。BMSCs动员则指骨髓中的干细胞在神经生长因子刺激下向外周血迁移的现象，这一特征被称为“归巢”［4-5］。有研究［6-7］表明：骨髓MSCs能能够分泌多种参与修复损伤和功能重建的神经营养因子（NTFs），如脑源性神经生长因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）、胶质源性神经生长因子（GDNF）和转化生长因子（TGF）等。我院在使用自体骨髓干细胞动员移植的基础上联合神经营养因子，鼠神经生长因子（mNGF）有助于营造利于BMSCs动员移植后存活、生长、分化和成熟的微环境，协同提高BMSCs动员治疗帕金森临床疗效。神经生长因子是神经系统中最重要的神经营养因子之，有助于诱导神经纤维的定向生长，增强神经递质的活性，促进合成代谢；在病理状态下能够拮抗兴奋性氨基酸毒性，减少神经元凋亡，从而保护受损的神经元和促进轴突生长，有助于BMSCs移植后神经元的存活和再生以及轴突再生［8-9］。目前，多项研究均支持上述观点。Zhong等［10］通过研究MSCs与缺血再灌注海马脑片联合培养，发现MSCs能够明显增强BDNF的表达。通过将转染了增强型绿色荧光蛋白（enhance green fluorescent protein，EGFP）的人MSCs在体外扩增，继而注入PD大鼠模型的脑内纹状体中，候玲玲等［11］在PD大鼠模型中观察到了长时间（10周以上）存活的DA能神经元，且明显改善了PD大鼠的运动症状。杨海华等［12］利用中药麝香多肽-1诱导MSCs体外扩增并分化神经元细胞移植到单侧纹状体区DA耗竭的大鼠模型中，通过检测DA能神经元特异性标志TH，发现50%～55%移植的细胞能够继续向DA能神经元方向分化，且大鼠症状获得了改善。研究提示，鼠来源的MSCs细胞移植到大鼠纹状体区后能够存活、迁移、并向多巴胺分泌细胞分化，且能够修复受损的DA神经元的功能。因此它们参与了细胞的生长、分化和维持神经细胞的存活。

本研究显示，骨髓干细胞动员移植联合神经营养因子较单用神经生长因子能有效地缓解PD患者的运动症状及非运动症状，不仅可长时间改善患者的运动功能，也可改善患者的精神、行为和情绪等方面的不良反应。因此，骨髓干细胞动员移植联合神经营养因子具有疗效确切，不良反应少且可耐受的特点，有广阔的临床应用前景，有望成为帕金森全新治疗技术，值得进一步研究、探讨。

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