保肝药在抗结核化疗中的临床意义

西安市新城区疾病预防控制中心结核病门诊（西安710004） 李 娟 刘青梅 平 洁

我国是结核病高负担国家，WHO推荐的标准短程化疗方案是目前治疗肺结核最有效的方法。随之而来的是，抗结核药物所致肝损害发生率的增高，而且合并乙肝病毒（HBV）感染是药物性肝损害的主要危险因素之一［1］。如何预防和降低药物性肝损害，保障化疗的顺利完成，目前尚没有统一的定论。现就保肝药在预防抗结核药物性肝损害的临床意义予以探讨。

资料与方法

1 一般资料 共统计533例活动性肺结核患者，来自2010年1月至2011年12月我区疾病预防控制中心结核病门诊。2010年1～12月239例，年龄12～89岁，平均50．5岁，男性174例，女性65例。2011年1～12月294例，年龄15～86岁，平均50．5岁，男性191例，女性103例。

2 方 法 所有患者免费接受中国结核病防治规划实施工作指南推荐，由全球基金定点医院项目支持的统一的化疗方案。2H3R3Z3E3／4H3R。强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日一次，共2个月。继续期：异烟肼、利福平隔日一次，共4个月。化疗前常规做肝功能检查及HBVM检查。化疗过程中定期进行肝功能检查。2010年239例病例中，化疗前肝功能均正常，其中20例合并HBV感染。化疗过程中未加用保肝药。2011年294例病例中，化疗前肝功能均正常，其中26例合并HBV感染。化疗过程中加用“陕西省民生八大工程”免费提供的保肝药品：葡醛内酯、水飞蓟宾。

3 抗结核药物性肝损害的临床观察与处理 化疗期间出现肝功能异常者或肝功能异常伴乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻等消化道症状者排除饮酒史、过敏史、肝脏基础疾病等，即视为抗结核药物性肝损害，并予以相应处理。轻度肝损害：丙氨酸转氨酶（ALT）2～5倍正常值上限，总胆红素（TBIL）正常者，继续抗结核治疗，并予以保肝治疗，一周后复查肝功能，如肝功能无好转或恶化者，停抗结核治疗、加强保肝治疗。中度肝损害：ALT 5～10倍正常值上限或ALT＜5倍正常值上限但TBIL 2～5倍正常值上限者和重度肝损害：ALT＞5倍正常值上限，TBIL＞5倍正常值上限者，立即停止抗结核治疗，并给于解毒、保肝、降酶处理：加用复方苷草酸苷，还原型谷胱甘肽静脉滴注。重度者同时使用熊去氧胆酸，并给予营养支持及其他对症处理。对HBV病毒载量高并伴有活动性肝炎感染者同时给予核苷酸类药物抗病毒治疗。对肝损害伴有发热、皮疹，嗜酸粒细胞增高者，给予糖皮质激素，恢复抗结核治疗时，使用脱敏疗法。

4 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件对各组数据进行统计处理，计数资料采用χ2检验，检验水准取α＝0．05。

结 果

1 两年度肝损害发生率的比较 见表1，表2。

表1 2010和2011年度活动性肺结核出现肝损害的比较

表2 2010年和2011年度活动性肺结核合并HBV出现肝损害的比较

2 两年度肝损害严重程度的比较 2010年出现肝损害的36例患者中轻度肝损害患者19例，中度肝损害患者12例，重度肝损害患者5例；其中11例合并HBV患者均为中重度肝损害。2011年出现肝损害的11例患者中轻度肝损害患者8例，中度肝损害患者3例，无重度肝损害患者；其中4例合并HBV患者中1例为轻度肝损害，3例为中度肝损害。

3 两年度肝损害治疗转归比较 所有轻、中度抗结核药物性肝损害患者经治疗后肝功能均恢复正常，并继续原化疗方案。2010年5例重度肝损害患者经治疗后肝功能恢复正常，其中4例继续原化疗方案，1例改变化疗方案，用左氧氟沙星替代吡嗪酰胺。

讨 论

短程联合治疗方案是目前治疗肺结核最有效的方法。但其中3个关键药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均有潜在的肝脏毒性，可导致药物性肝损害。文献报道抗结核治疗药物性肝炎发生率13．8%［2］，结核病合并HBV感染者的肝损害发生率48．83%［3］。本次统计显示，抗结核化疗同时未加保肝药治疗的药物性肝损害发生率15．06%，合并HBV感染者为55%，在抗结核化疗同时加保肝药治疗的药物性肝损害发生率3．74%，合并HBV感染者为15．38%。两者有明显差异。

随着抗结核化疗的发展，抗结核药所致肝损害越来越受到人们关注。药物性肝炎是抗结核药物常见的副作用，是导致不规律服抗结核药物的原因之一，也是目前抗结核治疗过程中的一个难题［4］。通过对2010年和2011年在结核病门诊治疗的肺结核患者资料的回顾性分析，结果提示：在治疗肺结核的同时，预防性使用保肝药物可以有效防止药物性肝损害的发生，对肝脏有明显保护作用，减少减轻肝损害的发生，促进肝细胞再生，加速坏死组织的修复。对保证全程规律抗结核治疗、预防耐药结核病的发生具有积极的临床意义。

［1］ 安慧茹，吴雪琼．抗结核药物性肝损害研究进展［J］．中国抗生素杂志，2010，35（10）727－733．

［2］ 安慧茹，吴雪琼．抗结核药物引起药物性肝损害的临床特点分析［J］．四川医学，2011，32（5）633－636．

［3］ 葛宗成 ，涂雄文 ，宋近春，等 ．合并乙型肝炎病毒感染对抗结核化疗患者肝功能的影响［J］．实用肝脏病杂志，2007，10（3）179－180．

［4］ 刘高嶕 ，龚牡丽，袁和生．护肝片预防抗结核药物性肝炎的临床研究［J］．医药世界，2007，（1）50－51．