标准化病人教学在提高临床技能中的作用

罗黎力，屈 艺，唐 军，李熙鸿，母得志

（1.四川大学华西第二医院 儿科，四川 成都 610041；2.妇儿疾病与出生缺陷教育部重点实验室，四川 成都 610041）

由于医学教育的特殊性，通过医学基础知识的学习，在理解、背诵了很多内容后，医学生都具备了一定的临床基础知识及临床基础思维。但是临床医学是一门实践性很强的应用科学，距离临床独立执业，大部分医学生还有一定的差距。高等医学院校如何引导医学生将理论知识应用到临床实践，使之掌握扎实的基本功，初步具备诊治病人的能力，不但是医学教育质量的体现，也是社会普遍关注的问题。

临床实习就是把理论知识应用到临床实践的学习机会。临床实习是高等医学院校临床教学的重要组成部分，是强化、巩固理论的重要手段。做临床实习医生在病人身体上体检时，病人及家属会全神贯注地关注医生的举动，医生重点突出的问诊、标准规范的体检，有助于赢得病人及家属的信任。而且在诊疗活动中，良好的交流与沟通也是减少医患矛盾的有效手段，是医生综合素质的体现，因此医患交流的技巧也是医学生必须掌握的基本知识。因此，学生在实习前掌握问诊查体、医患沟通等基本功尤为重要。传统的教学方法是以理论学习为主，辅以少数典型病例见习及示教。但是随着患者的维权意识及隐私保护意识的不断增强，且目前大部分病人缺乏配合医学培训的意识，认为各种医疗行为都应由已取得行医资质的医生进行，不能接受尚未取得行医资质的学生对其进行问诊或查体，不愿配合教学过程的病人日益增多，给医学生的临床教学工作带来了一些困难，因此，标准化病人（Standardized Patients，SP）的应用在某些方面可以弥补这些不足[1]。“SP”是经过标准化、系统化培训后，能逼真地模仿病人的实际临床情况，在临床技能考试中以病人及评估者的身份，考核医学生的临床能力等综合素质，应用SP教学模式可以反复训练学生的问诊及医患交流技巧、系统或专科查体等临床技能，并对学生的各项能力进行评估，有传统教学不具备的优越性。2004年在美国医师执照考试中，首次采用了“SP”的考试方法。我国自1993年开始，华西医科大学、浙江医科大学及九江医学专科学校三校在美国纽约中华医学基金协会的援助下，联合培养了第一批“标准化病人”之后，“标准化病人”便被开始运用于医学和护理课堂及临床教育。此后在这几所院校的临床诊断学教学、考核及毕业生的综合考试中试用，获得了较好的临床教学效果。自从上世纪90年代“标准化病人”教学引入我国之后，SP考试作为许多临床能力评估方法中的一部分，由于其具有评分客观性强、可以多次重复使用等诸多优点，已经被越来越多的高等医学院校所采用[2]。

SP考试由经过培训的“SP”扮演某一种疾病，在模拟医生办公室的环境内完成，有诊台、水池、计算机、血压计等常规设备，医学生在规定的时间内对诊室SP进行针对性问诊和体检，并记录病史和体格检查的结果。SP考试模拟真实的诊断室环境，营造出学生身临其境的感觉，同时“SP”扮演某种疾病的患者时，要根据医学生的具体操作，给予相应的反馈。比如扮演阑尾炎的患者，在问诊时会有因疼痛引起的表情和减轻腹部疼痛的弯腰屈膝姿态等，查体时为了表现腹部的压痛、反跳痛，医学生体检按压腹部除了呼痛以外，还会出现痛苦的表情，等等。对医学生而言，这种真实感受、亲身体验，不仅能够加深学生对“病人”症状的理解，而且在接触医学时能养成规范化的问诊及查体，对培养学生有序的知识结构和帮助学生养成科学的思维习惯具有重要作用，从SP考试中受益匪浅。

考试结束后，“SP”和主考医生根据问诊、体格检查综合表现以及病历书写综合评分，给出最终成绩。评分标准一般包含：问诊内容的全面性。比如：需要鉴别诊断的疾病是否有询问相关病史；问诊过程中交流技巧的掌握；是否使用难懂的医学术语；体格检查时是否注意保护病人隐私；对病人的举止是否友善；查体是否系统规范；等等。

SP考试不仅检测医学生鉴别诊断或提出诊疗方案的能力，还检测医学生交流的技巧，包括仪容举止、尊重病人和建立良好的医患关系的能力。医学生通过采集病史，了解并安慰病人，培养医学生理解尊重病人的品德，这既是知识学习的过程，也是医德品质和医生素质的培养过程[3]。

在SP考试结束后，“SP”还可用自己的亲身感受，指出医学生可能存在的手法过重、提问方式生硬或使用医学术语病人不易理解等问题。在这种考试结束后，立即进行“一对一”式的指导，往往能给医学生留下深刻的印象，起到事半功倍的作用。

目前在国内的众多知名医学院校中已经采用SP考试作为临床医学专业的一项重要考核措施。北京协和医学院、四川大学华西临床医学院应用SP考试于临床教学中已近10年，复旦大学上海医学院也采用了SP考试。采用SP考试的教学方法在内科、妇产科等科室已经广泛应用，学生通过与标准化病人亲密接触，不但提高了临床教学质量，促进了学生临床思维能力的构建，亦提高了与患者的沟通和交流能力[4]。但限于儿童的特点，培训儿童作为体格检查“SP”在实际工作中推行尚有困难。目前儿科学“SP”主要是模仿患儿家长进行的问诊训练[1]。中南大学湘雅医学院将婴儿急救培训高级模拟人（Sim Baby）和“SP”结合，对培养学生的临床思维能力和儿科急症的评估和处理能力帮助很大[5]。

首先“SP”的广泛应用，在一定程度上解决了医患关系紧张以及教学资源匮乏的问题。“SP”进行临床技能考核，可解决病人或家属不配合、操作难以实施等困难，能保证考核的顺利进行，避免因病人及家属不合作等因素对考试的影响。其次SP考试的病例选择可以根据需要，选择本专业具有代表性又难度不会太大的病例，克服了以往临床教学或考试中难以找到具有针对性病例的问题，提高了考试的有效性。每个学生都可以面对同样的病人和问题，保证了考试的公平性以及结果的可比性和可靠性[6]。

SP考试全面模拟了临床的诊疗环境及过程，其结果更接近于临床实际，又可以有效规避医学考试中涉及的道德伦理方面的问题。每个医学生都会面对同样的“SP”，因此SP考试结果更具有客观性。同时“SP”作为评价者对受试医学生能做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。在实习前通过SP考试促进医学生更全面地掌握临床技能，不仅为顺利完成实习做好了准备工作，也为医学生以后的执业生涯做好了基本工作。

“SP”在考试中直接影响到医学生的学习效果和考试成绩，其病人模拟的真实性和考核内容的全面性保证了考试的有效性[7]。因此，“SP”的培训质量直接关系到医学生临床能力的培养质量，“SP”的培训在这种教学模式中起着举足轻重的作用。由于“SP”的特殊性，首先“SP”应该具有一定的文化素养和理解、接受能力，能够熟练地掌握基本内容及评分标准，充分理解“SP”的职责及意义，有耐心和责任感，表现稳定而不能随心所欲地发挥。因为医学生水平参差不齐，问诊的提问有可能出乎意料或与病例无关，查体的手法有可能不正确甚至力度过重。“SP”需要做好准备应对各种情况。另外，“SP”对病例需要有全面的和较为深入的认识，需要经常加强“SP”的角色意识，不为学生的各种表现所左右，忠实地根据病例需要做出合适的回答[8]。”

随着医学教育改革的逐渐深入，加强临床教学工作，加强实践教学环节以及建立各类实践教学标准，开展医学生思维能力与实践技能操作训练已经是评判医学教育质量的标准之一[9]。SP教学模式以其在医学专业教育、评估和研究方面的独特优势，已经成为临床教学改革的热点[10]。采用SP教学模式有利于提高医学教学质量，有利于医学教育事业的发展，有利医疗卫生水平的提高，有利于推进临床医学专业教学的改革。医学教育教学效果与教学质量不可能短期见效，需要有一定的耐心去做长期的坚持不懈的努力，才能取得成功。

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[2]吴胤歆，黄子杰.对我国临床医学教育体制改革的设想[J].医学与哲学，2009，13（11）：89-91.

[3]姜林娣.标准化病人在循证医学教学中的作用[J].医学教育探索，2006，5（3）：200-201.

[4]黎思怡，黄晓超，梁继娟，韩俏英，罗伟仁.标准化病人在本科《内科学》临床教学的应用研究[J].医药教育，2011，18（19）：133-134.

[5]黄丹琳，何庆南，吴小川，毛定安，刘东海，何平.SIMBABY与学生标准化病人相结合的模拟病例培训在八年制儿科临床教学中的实施[J].中国高等医学教育，2011，（5）：69-70.

[6]朱舜.标准化病人在全科医学教学中的应用[J].中华全科医师杂志，2006，5（8）：493-494.

[7]许杰州，施楚君，吴丽萍.临床技能教学改革初探[J].中华医学科研管理杂志，2006，19（5）：305-306.

[8]汤亚南，童笑梅，刘虹.儿科标准化病人培训与应用初探[J].中华医学教育杂志，2006，26（4）：53-55.

[9]孟晓丽，李蔚，张媛.探索临床教学管理模式加强临床基地建设[J].内蒙古中医药，2007，（1）：51-52.

[10]周峰，金国华.浅谈“微格教学”在标准化病人培训中的应用[J].西北医学教育，2012，20（4）：858-860.