口腔内科根管治疗术前知情同意的实现及效果

杭赛英

无锡口腔医院，江苏无锡 214000

随着生活水平的日益提高，口腔门诊患者正日趋增多。疼痛作为口腔门诊治疗中最常引发的问题，使得大多数的患者对牙科诊疗过程充满紧张及恐惧；加之患者对病情了解的甚少，对治疗效果过高期望，亦使得门诊纠纷显现增多迹象。如果医方对患者进行医疗行为时，首先向患者就医疗行为的处置方案、医疗风险、治疗效果、医疗的必要性以及其他可能替代的医疗行为等事项向患者详细说明，并在此基础上取得患者的同意。那么就可以大大降低上述困扰的发生。在患者充分理解的基础上治疗操作，可大大提高处置效率并取得患者更高满意度，亦更好地保护了医方。该研究就该院2012年—2013年400 例牙髓治疗患者为研究对象，分为术前详细知情同意组及对照组，探讨知情同意在口腔内科根管治疗术中的重要性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

无锡口腔医院牙体牙髓门诊选择上颌第一磨牙需行根管治疗术患者400 例（年龄18～57 岁），其中男性患者186 例，女性患者214 例。统一病例入选标准为“慢性牙髓炎”。对400 例患者随机分为两组，术前详细知情同意组（实验组）和常规告知组（对照组），每组200 例患牙。初诊处置统一设定为局麻下去腐、开髓、揭顶，直接拔髓、根管预备、插尖x 线，预约复诊。

1.2 方法

1.2.1 履行知情同意前护理工作 培养护士的法律意识，护理部定期举行护士例会，科内每月针对牙体牙髓科容易出现的护患问题自查，质控；建立护士告知、患者知情同意的管理制度；医护人员通过讨论，共同制订并完善“牙体牙髓科根管治疗知情同意书”以及“护理服务工作流程”。重视与患者和家属沟通，使护患双方互相尊重。营造一个和谐的服务氛围。让患者在理解的基础上，主动接纳医疗护理服务。规定护士在提供护理服务时，推行人性化护理，要求使用“您好”，“请坐”等亲切的语言，对患者的要求及询问及时应答。

1.2.2 详细知情同意组（实验组）本人对每一位实验组患者，做好心理调适，用通俗易懂、微笑可亲的语言向患者详细介绍根管治疗时可能出现的相关问题（包括疾病相关常识，治疗方案、周期，费用，拍摄x 线片，局部麻醉，牙体制备操作涡轮机声、吸引器声，治疗过程中相关配合体位、手势，术中术后的可能的疼痛、局部肿胀，口腔卫生宣教，术后常规注意事项及其他并发症及意外情况等等），实事求是，不故意夸大缩小，征得患者书面同意。术中采用四手操作，安抚患者，调节合适体位，积极配合医生，完成根管治疗初诊处置相关操作。治疗完成后再次强调注意事项，医嘱避免进食过硬食物，预约复诊时间，当天填写调查表。手术操作由本人配合同一位主治医师完成。

1.2.3 常规告知组（对照组）术前医患常规沟通，术中亦由本人和实验组医师采用一医一护四手操作，术后医生常规医嘱。

1.3 评价标准

1.3.1 完成根管治疗相关操作操作时间 时钟记录实验组及对照组从局麻开始至医师操作结束时间。

1.3.2 满意度调查 治疗结束当天对每一位患者发放满意度调查问卷，采用目测类比分析法在记录纸上画一条长10 cm 的线段，在其左端始写上不满意，右端末写上满意。告知其问卷目的和写方法，按照统一的指导性语言，让其根据自身感觉画出标记。以患者所得出的线段长度的cm 数为分值，0～10 分。定义6 分以下为不满意。

1.4 统计方法

该研究采用SPSS13.0 软件对实验结果进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料用t 检验。

2 结果

2.1 两组患者的治疗时间

实验组操作时间约为对照组的0.79 倍，详细知情同意后，可明显缩短医师治疗时间，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗时间

2.2 两组患者满意度

见表2。

表2 两组患者满意度

2.3 两组患者满意率

见表3。

表3 两组患者治疗满意度

实验组满意度分值对照组1.12 倍，同样满意率χ2检验，差异有统计学意义（P<0.05）。详细知情同意可以明显提高患者满意度。

3 讨论

3.1 根管治疗知情同意的重要性

1957年美国法院在一个案例的判决中，将知情同意权在法律上引入了医疗领域[1]。知情同意权是一项由自然人所享有的独立的具体人格权，它是由医患关系所具有的人身属性所决定的。患方在医方提供足够的相关信息的基础上做出同意或选择的自主决定，其内容包括知情与同意两个方面；无论是患者、家属，还是医务人员，正确认识并深入理解知情同意权的内容、目的和归属等问题是确保知情同意权真正落实的重要前提[2]。

根据全国口腔健康流行病学调查报告显示，我国的医患比例严重失调，如全球平均为1：4 000，我国为1：30 000；而我国民众的口腔健康状况现状是：35～44 岁年龄段人群患龋率为88.1%，65～74 岁老年人患龋率为98.4%；而由于龋坏导致需要根管治疗的患者亦是居高不下[3-4]。每位口腔医生每天要诊治众多的口腔疾患患者，门诊量是超负荷的，因忙于对患者疾病的治疗，口腔医务人员根本无暇将医疗信息全面准确地告知患者及家属。另外，口腔疾患的诊断治疗，大部分都是在门诊完成，患者就诊环境狭小，医生与患者接触的时间较短，也导致医生对患者告知信息少，或者不告知的情况发生。费用问题、疼痛问题，及对于治疗相关认知不全面等等一系列相关问题，使得术前详细的知情同意不可或缺。

3.2 根管治疗知情同意地正确履行

有调查显示：投诉率最高的是对于知情权的问题，调查还发现，在这部分人群中，有80%的患者反映医务人员没有告知或者告知不清，而医护的反馈则是“已经说过了”[4]。该文从临床调查问卷入手，随机入选400 后牙根管治疗合适病例作为研究对象，发放400 份问卷调查，全部收回。回收率达100%。在一对一的护患知情同意沟通中，大大提高患者治疗满意度。通过知情同意实施，笔者发现，治疗时患者放松程度明显增加，可以明显体会到在四手操作时候患者起身漱口的频率及医师每次操作时间都大大减少，用时仅为对照组的79%。这跟患者事先已经详细了解今天需要治疗什么，治疗过程中会出现什么样的情况（包括可能的出血、疼痛、震动等等）都了然于胸，每次出现相关问题是可以做到心中有数；而相对于常规告知组，由于患者对于相关治疗信息了解的甚少，虽然同样采用四手操作，术中亦时刻保持吸引器有效运用，但是患者由于紧张或者突然的事件常常在操作不久后就出现要起身漱口等打断继续治疗的行为。由此可见，详细知情同意虽然术前耗时相对偏多，然而对于后续的治疗能起到至关重要作用，大大节省患者张口时间，在高效治疗同时大大提高了满意度。同样，通过有效知情同意，将患者先入为主的一些关于牙科的不正确认识加以纠正。“牙痛不是病，不痛不看病”等观念也有较大改观；对于一些常见的疑问亦得到了广泛了解。对于术后患者疑问发生概率、牙折概率、投诉纠纷率亦得到了较好地改善。

在大众对口腔知识的匮乏和口腔医疗预防保健的不重视情境下，难以保证患者对医生告知的医疗信息能够充分地理解和认识。有时甚至曲解和误解。如何能够使1 名“急性牙髓炎来就诊时坚决要求拔牙”的患者，接受就诊时间长、复诊次数多、费用高的内科的一系列治疗，而保存患牙，值得我们每一位医护人员细心的沟通。

3.3 建立良好的医护配合

在护理活动中，护士要加强与医生的联系，保持团队协作，保持医护告知信息的一致性，避免医护耦合性缺陷[5]。共同参与根管治疗知情同意书相关内容的确定，并时刻根据实际情况增减信息。保持每周科会的定期举行，医护共同对门诊查缺补漏。对一些复杂的问题，如果由于护士的知识水平无法解答时，应请其主管医生解释，避免患者对治疗护理活动产生质疑。良好知情同意常规也可以保护医务人员免于责任和过失[6]。

3.4 建立良好医护关系

护患关系是护理行为中最重要的一种关系，而护患矛盾可以发展成为护理冲突,甚至影响医院的正常医疗秩序[7-8]。知情同意原则体现患者自主权利的重要的伦理规范，只有遵循全面、精确、真实告知的原则，让患者在充分理解的基础上做出自主的选择，才能保障知情同意原则的实现。才能有利于缓解医患之间日益紧张的矛盾，减少和防范医疗纠纷的发生，最终构建和谐的医患关系。

[1]卢美秀.护理伦理学[M].北京：科学技术文献出版社，2000：58.

[2]黄琼，蒲川.医院落实知情同意权的满意度及影响因素研究[J].重庆医学，2013，42（19）：2298-2300.

[3]第三次全国口腔健康流行病学调查报告[M].北京：人民卫生出版社，2008：6.

[4]吕艾芹，沈秀芹，曹永福等.口腔临床医疗实践中知情同意的实现[J].医学与哲学，2011，32（5）：75 -77.

[5]高芸.医护耦合性缺陷案例分析及防范对策[J].护理学杂志，2005，20（1）：73 -74.

[6]翟晓梅.医疗中的知情同意问题[J].中华全科医师杂志，2003,2（4）：248 -249.

[7]司慧芳，潘蝶玲.实施医疗事故处理条例对护理管理的挑战与对策[J].实用护理杂志，2003（2）：64.

[8]王轶娜，徐萍，于晓丽，等.护理告知对减少护患纠纷的效果[J].护士进修杂志，2007，22（10）：887-889.