原发性乳糜反流综合征Ⅰ型一例

陈爱明 余珊珊 张伟

原发性乳糜反流综合征Ⅰ型一例

陈爱明 余珊珊 张伟

患者女，18岁，因外阴和右下肢肿大伴乳白色水疱3年就诊。皮肤科检查:右侧阴唇和右下肢肿胀粗大，右侧大阴唇、两侧小阴唇、阴道口以及右大腿内侧皮肤上群集和散在许多针头至粟粒大乳白色厚壁水疱，有乳白色乳糜液从阴道流出。MRI检查示下腹腔和骨盆右侧的淋巴管显著扩张，右大腿内侧皮肤和皮下组织以及阴道壁和右侧大阴唇内淋巴管扩张扭曲，但子宫未见异常。皮肤组织病理示真皮浅层的淋巴管扩张成囊状，真皮中下部可见纤维组织增生。诊断原发性乳糜反流综合征Ⅰ型。

乳糜反流综合征；阴道漏；乳糜；淋巴管扩张

乳糜反流综合征(chylous reflux syndrom)是一种原发性乳糜疾病(primary chylous disorders)，系由先天性淋巴管系统发育异常而产生的一种乳糜反流性淋巴水肿。本病罕见，经检索，国内迄今未见报道，我们遇到1例表现为乳糜经阴道排出(无子宫乳糜漏)以及外阴和右大腿乳白色水疱和淋巴水肿的原发性乳糜反流综合征Ⅰ型，现报道如下。

病历资料

患者女，18岁，安徽安庆人。2010年4月因右侧外阴和大腿肿大并出现乳白色水疱3年来我科就诊。2007年夏季，患者偶然发现右侧外阴肿大伴同侧大腿增粗，不久又出现乳白色液体从阴道流出，且逐渐增多，自感外阴瘙痒。1年后的夏季，患者又发现右侧增粗的大腿皮肤变硬，屈面皮肤常有瘙痒。同年冬季，右大腿下段内侧皮肤出现斑块状隆起，上有许多乳白色水疱，疱破后流出乳白色液体，不久外阴也出现许多乳白色水疱。吃牛肉后约半天，自感外阴发胀，轻微触碰，就有较多的乳白色液体从阴道流出，有时先是透明液体，后为乳白色液。饮酒和吃辣椒不受影响。患者平时体健，月经量少，色淡，经期常延长，无外伤和手术史，未怀孕过。患者为抱养，家族史不详。

检查和诊断

体检:体型偏瘦，一般状况尚可，心肺听诊和腹部检查未发现异常。皮肤科检查:右大腿增粗，屈面皮肤变硬似牛皮状，大腿下1/3内侧有一巴掌大淡红色边缘隆起的类圆形斑块，其上散布和群集许多针头至粟粒大或更大的乳白色厚壁水疱，大腿伸内侧亦有少许粟粒大乳白色水疱(图1)，疱破后有乳白色液体流出。右侧大阴唇和两侧小阴唇肿大肥厚，其表面和阴道口上群集和散在多数针头至粟粒大乳白色水疱，阴道前庭以及阴道口和处女膜处有许多乳白色水疱，并可见乳白色液体从阴道流出(图2)。右小腿较左小腿略粗大，皮肤稍偏硬，右足亦较左侧略有增大。左下肢正常，两下肢长度相等。

实验室检查:血尿粪常规、生化全套、免疫全套、血脂分析(包括三酰甘油、总胆固醇、高和低密度胆固醇、载脂蛋白A、B、脂蛋白a(ApoA1/ApoB)和蛋白电泳等均正常。取右侧大阴唇的乳白色水疱活检，组织病理示表皮未见异常，真皮浅层近表皮处有扩张成囊状的淋巴管，管内和管周组织中未见胆固醇结晶，真皮浅层少许淋巴细胞浸润，中下部可见纤维组织增生(图3)。下腹部和右大腿核磁共振(MRI):下腹腔和盆腔内未见占位(肿瘤)，右大腿较左大腿明显增粗，在STIR序列上可见下腹腔和骨盆右侧的大淋巴管显著扩张，右大腿内侧皮肤以及浅、深筋膜内淋巴管以及阴道壁(尤其右侧)和右侧大阴唇(图4，5)内的淋巴管扩张扭曲，子宫淋巴管未见异常。

诊断:原发性乳糜反流综合征Ⅰ型。表现为阴道乳糜漏(无子宫乳糜漏)以及外阴和右大腿乳白色水疱和淋巴水肿。

治疗:因故未行饮食、药物及手术治疗。

讨 论

图1 患者右大腿内侧下1/3处一红色斑块，上有许多乳白色小水疱图2 右侧大阴唇和两侧小阴唇肿大肥厚，其表面有多数乳白色水疱，有乳白色液体从阴道流出 图3 皮损组织病理:真皮浅层近表皮处有扩张成囊状的淋巴管，真皮中下部可见纤维组织增生(HE×100) 图4 核磁共振:腹腔和骨盆右侧的淋巴管显著扩张，右大腿内侧皮肤和浅、深筋膜内淋巴管扩张扭曲(箭头) 图5 核磁共振:阴道壁可见多条淋巴管扩张扭曲

乳糜反流综合征是指乳糜回流途中的淋巴管先天性发育异常或缺陷，乳糜液不能正常地回流至静脉，而返流到正常的组织器官中并由此产生的一组罕见的症候群。文献报道，由淋巴管缺乏或缺陷引起的原发性淋巴水肿患者在美国约100万～200万，但是，与淋巴管扩张和瓣膜不全有关的原发性乳糜疾病则十分罕见[1]。Kinmonth和Taylor[2]在650例原发性淋巴水肿的患者中发现19例乳糜反流综合征(约1/34)，其中Ⅰ型14例，Ⅱ型5例。Ⅰ型又称巨大淋巴管(megalymphatics)，男性发病多于女性，常在儿童和青少年起病，主要表现为一侧下肢淋巴水肿以及有乳糜液从生殖器或该下肢流出，亦可有乳糜尿、乳糜腹水、乳糜胸等，淋巴管造影显示淋巴管异常，且常伴皮肤毛细血管瘤，预后较好。Ⅱ型又名淋巴管缺陷(lymphatic deficiency)，发病早于Ⅰ型，多为男性，淋巴水肿为先天性，且更为广泛，常累及数个肢体，有乳糜腹水或乳糜胸，淋巴管造影可发现皮下淋巴管道稀少或缺如，患者多有低蛋白血症及其他代谢紊乱，预后较差。本例患者有右下肢淋巴水肿，乳糜液从阴道流出(阴道乳糜漏)，阴唇肿大[女阴乳糜漏(chylovulvorrhea)]，外生殖器和右大腿皮肤上有许多乳白色厚壁水疱[这种发生在皮肤上的乳白色厚壁水疱又称乳糜淋巴管扩张(chylous lymphangiectasis)或乳糜淋巴管瘤(chylous lymphangioma)[3]]，疱破后有乳白色液体流出；MRI示下腹腔和骨盆右侧的大淋巴管显著扩张，大腿内侧皮肤以及浅、深筋膜内以及阴道壁淋巴管呈条索状扩张扭曲；皮肤组织病理未见表皮增厚和角化过度，可排除因表皮角化增厚引起的皮疹外观变白，真皮浅层有扩张成囊状的淋巴管，提示白色水疱系由乳糜液形成。临床上乳糜液要与假性乳糜液鉴别，前者为含乳糜微粒的大淋巴管肠干中的淋巴液，外观呈乳白色，其特点是三酰甘油高(＞1.24 mmol/L)，胆固醇少(＜3.88 mmol/L)，细胞分类以淋巴细胞为主。后者常由肾脏疾病、化脓性或结核感染、恶性肿瘤、类风湿关节炎等引起，主要见于胸腹腔积液、尿液、关节滑液等中，其乳白色系细胞变性分解或胆固醇晶体所致，肉眼或镜下可见折光性强的胆固醇结晶(胆固醇多＞5.17 mmol/L)和(或)大量退行性的细胞(但淋巴细胞很少)，三酰甘油少(＜0.56 mmol/L)，不含脂肪球和乳糜微粒，苏丹Ⅲ染色阴性[4-5]。本例虽未检测乳白色液体中的三酰甘油、乳糜微粒和胆固醇，但结合下腹腔和骨盆大淋巴管显著扩张，阴道壁和真皮淋巴管呈囊性扩张，淋巴管内和管周的细胞含量很少(主要是淋巴细胞)，管内及管周的真皮组织均未见胆固醇结晶；此外，患者为未婚女性，未怀孕过，也无妇科疾病，阴道流出的乳白色液体与饮食有关，也不具备形成假性乳糜液的疾病和条件；因此，由排除反证法可确认该患者的乳白色水疱系乳糜液反流到皮肤使浅表淋巴管扩张而形成，从阴道内流出的乳白色液体应是乳糜液经阴道壁扩张的淋巴管漏入阴道所致。

本病临床上需与淋巴管畸形、淋巴管瘤病和淋巴管扩张等鉴别。前者是胚胎发育过程中某些部位的原始淋巴囊与主要淋巴系统完全隔绝后所发生的肿瘤样畸形，其内容物清亮无色，若含血液则可呈红色或蓝黑色；若原始淋巴囊与主要淋巴系统(乳糜池)联通，内容物为乳糜液时，则为乳糜反流。淋巴管畸形可分为:①浅表淋巴管畸形(局限性淋巴管瘤)，为浅表淋巴管先天性畸形所致，皮疹出生时或出生后不久出现，皮疹为散在或群集的深在性水疱；②囊性淋巴管畸形，由深在的淋巴管单纯性扩张形成多个大的囊腔。淋巴管瘤病与后者只是程度上的不同，可累及多个组织器官，范围亦更广。淋巴管扩张症(旧称淋巴管瘤)是一种获得性疾病，是由结核、复发性丹毒、丝虫病、肿瘤、射线照射、外伤、手术等使局部淋巴管管腔变窄或阻塞，由此导致淋巴管扩张和淋巴液反流[3]。根据受累淋巴管所处部位的差异，可出现不同部位的淋巴水肿和(或)皮肤“水疱”。本例患者无上述疾病史，也未做过射线照射、外伤、手术等，故可排除后天疾病和治疗所致的继发性淋巴管扩张症和继发性乳糜反流；MRI示右侧下腹腔和骨盆的大淋巴管显著扩张，提示该患者大淋巴管存在先天性发育缺陷，小淋巴管(生殖器、皮肤、右下肢等)应是乳糜反流所致的继发性扩张，可与淋巴管畸形等鉴别，此外，患者全身状况较好，各项实验室检测未见异常，再结合该患者有运动系统(右下肢浅、深筋膜)、生殖系统(阴道乳糜漏和女阴乳糜漏)、皮肤(乳白色厚壁水疱)等多个系统器官被累及，故原发性乳糜反流综合征Ⅰ型诊断成立。

乳糜回流意指乳糜液由小肠淋巴管吸收后，经集合淋巴管、肠干、乳糜池、胸导管等一系列途径，最后从左静脉角流入静脉。当乳糜液偏离正常途径发生逆流则称乳糜反流，可引起淋巴水肿等。原发性乳糜反流亦称原发性乳糜疾病，其最常见的病因是先天性淋巴管发育缺陷(增生扩张或瓣膜不全或无瓣膜，可伴有胸导管阻塞)，淋巴管功能不全，管内压力上升，使乳糜液反流和外漏。其症状依据异常淋巴管和淋巴漏所在部位的不同而有差异，可出现乳糜腹水、乳糜胸、咳乳糜痰、乳糜心包、乳糜腹泻或乳糜尿等。乳糜池和肠系膜淋巴管先天性畸形则是引发原发性皮肤乳糜反流二个最基本的异常[6]。若功能不全的淋巴管发生在下腹腔和骨盆，乳糜液经肠干、腰干反流到下肢和生殖器，引起相应部位(如生殖器、下肢等)的乳糜反流性淋巴水肿和皮肤黏膜的白色水疱[7-8]，进而可发生乳糜外漏，在女性可出现子宫乳糜漏、阴道乳糜漏和女阴乳糜漏等[9]，如本例所见。本例乳糜反流的原因推测是因下腹腔和骨盆右侧的大淋巴管先天性发育缺陷，使淋巴管显著扩张功能不全所致，并由此引起相应的临床症状。由于MRI未显示子宫内淋巴管有异常，提示无子宫乳糜漏。至今有文献记载的乳糜反流综合征Ⅰ型伴阴道乳糜漏的患者不超过30例，伴阴道乳糜漏而无子宫乳糜漏的仅有6例[8-11]。原发性阴道淋巴漏的初发年龄多数在青春期前，少数的阴道乳糜漏发生在3岁，甚至早至18个月[8，11]。本例初发年龄是15岁，正好在青春期。大多数患者的水疱或瘘发生在淋巴水肿后的数年内，也有以乳糜经阴道排除为第一表现的[2，8，11]。 本例是先有乳白色水疱，再发生淋巴水肿，最后出现乳糜经阴道排除。

原发性淋巴管扩张和异常的诊断可依据临床表现和影像学检查作出，常用的有CT扫描、核磁共振、淋巴管造影术、淋巴闪烁摄影术等。核磁共振是一种非损伤性检查方法，可观察到扩张和扭曲的淋巴管[1]。淋巴管造影术除可用于诊断异常或扩张的淋巴管外，还可显示淋巴外漏的位点，缺点是对淋巴管有一定的损伤[6]。同位素99Tc标记的淋巴闪烁摄影术除具备淋巴管造影术的功能外，还可用于评价淋巴管系统的功能，对淋巴水肿的敏感性为92%，特异性接近100%[6，12]。本例因当时条件所限，未做淋巴管造影术，故未能确定该患者淋巴外漏的位点。

乳糜反流常与小肠淋巴管扩张相关联，可导致低蛋白血症、低球蛋白血症、淋巴细胞减少等[3]。因此，本病治疗目的主要是通过减少来自小肠乳糜管的淋巴回流来阻止乳糜反流[6]。非手术治疗的方法有给予低脂中链三酰甘油饮食来控制乳糜的产生，也可行胃肠外营养，口服利尿剂能减少乳糜的渗出和增加再吸收，穿有压缩性的衣服则有助于减轻淋巴水肿，伴有淋巴管炎或蜂窝织炎的需用抗生素；外科治疗一般只用于有明显症状如营养不良、乳糜皮肤漏管等低风险的患者，主要有淋巴静脉管吻合或移植、注入硬化剂、切除扩张的淋巴管等等[6，12-13]。有报道行髂骨周淋巴管切除术能有效的终止乳糜阴道漏，但对下肢淋巴水肿无效[9]。

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2013-10-08)

(本文编辑:吴晓初)

Primary chylous reflux syndromeI：a case report

Chen Aiming，Yu Shanshan，Zhang Wei.Department of Dermatology，First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

An 18-year-old woman was admitted to the hospital for swelling of the right lower limb and vulva with milky-white vesicles for 3 years.Skin examination revealed swollen and enlarged right lower limb and labium，numerous clustered or scattered pinhead-to millet-sized whitish thick-walled vesicles over the right labium majus，bilateral labium minus，vaginal orifice，and right thigh，with milky-white chylous fluid draining from the vagina.Magnetic resonance imaging revealed obvious lymphangiectasia in the lower abdominal cavity and right side of the pelvis，dilation and distortion of lymphatic vessels in the skin and subcutaneous tissue of the right inner thigh，the vaginal wall and at the medial side of the right labium majus，but no abnormality in the uterus.Histopathological examination of the milky-white vesicles showed cystic dilation of lymphatic vessels in the superficial dermis，and fibrous hyperplasia of the middle and lower dermis.A diagnosis of primary chylous reflux syndromeⅠwas made.

Chylous reflux syndrome；Vaginal fistula；Chyle；Lymphangiectasis

412-4030.2014.09.005

215006苏州大学附属第一医院皮肤科