慢性肾衰竭尿毒症期分析与护理1例报告

赵玲丽

慢性肾衰竭尿毒症期分析与护理1例报告

赵玲丽

肾小球肾炎；慢性肾衰竭；肾性贫血；高血压；高血压性心脏病；继发性甲状腺功能亢进；酸碱失衡-代谢性酸中毒

1 病例资料

患者, 女, 33岁, 汉族。因尿中泡沫增加伴颜面部水肿3个月, 发现血肌酐升高4 d入院。入院查体：体温：36.5℃, 脉搏：98次/min, 血压177/105 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 呼吸：18次/min, 慢性病面容, 颜面部轻度浮肿, 贫血貌, 神清语明,双侧胸廓对称, 听诊呼吸音清, 未闻及干湿啰音。心率98次/min,心律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张, 肠鸣音正常, 肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查：血常规：中性粒细胞百分比(NE%) 0.77, 淋巴细胞百分比(LY%)0.18,淋巴细胞绝对值(LY#) 0.77×109/L,红细胞(RBC) 1.74×1012/L, 血红蛋白(Hb) 52 g/L,红细胞比容(HCT) 0.154 L/L, 血小板(PLT) 89×109/L,血小板比容(PCT) 0.10%；生化：尿素氮47.55 mmol/ L,肌酐1179 μmol/L,葡萄糖7.77 mmol/L,钙1.70 mmol/L,二氧化碳结合力16.20 mmol/L;无机磷2.26 mmol/L；尿液常规检查：尿潜血(BLD)3+, 尿蛋白(PRO)2+, 红细胞计数(RBC) 144.00/μl,红细胞(RBC)25.9/ HPF, 小圆上皮细胞(SRC)3.1/μl；血脂：低密度脂蛋白胆固醇1.77 mmol/L, 载脂蛋白B 0.58 g/L;风湿三项和免疫五项：补体C30.82 g/L;蛋白电泳：总蛋白54.8 g/L；24 h尿量0.70 L/ 24 h, 24 h尿微量白蛋白1155.00 mg/24 h；24 h尿蛋白1.79 g/ 24 h；尿微量蛋白五项：24 h尿α1微球蛋白52.29 mg/24 h, 24 h尿IgG 166.60 mg/24 h, 24 h尿β2微球蛋白39.20 mg/24 h, 24 h尿LAM轻链38.85 mg/24 h, 24 h尿KAP轻链70.70 mg/24 h；甲功五项测定：促甲状腺素(TSH)5.190 μIU/ml；甲状旁腺激素(PTH)588.1 pg/ml；乙型肝炎两对半测定：乙肝表面抗体(发光法)＞1000.00 mIU/ml,乙肝e抗体(发光法)0.190 S/CO,乙肝表面抗体(发光法)6.070 S/CO；肝功：胆碱酯酶4014 U/L, 总蛋白58.2 g/L,白蛋白35.5 g/L。凝血常规、外科综合、空腹血糖、ANA系列、ANCA筛查及确定未见明显异常。泌尿系超声：双肾萎缩, 实质弥漫性改变, 呈肾功能减退声像。心脏超声检查：左房、左室增大、二尖瓣轻-中度反流、三尖瓣轻度反流。胸片、心电、消化系超声未见明显异常。诊断如上, 给予低盐低脂肪适量优质蛋白饮食、改善肾脏循环、血液净化升血、降压、纠正酸碱失衡、支持、对症治疗, 并行动静脉内瘘术, 为长期血液透析建立静脉通路, 目前病情平稳, 内瘘手术成功, 患者要求出院。

2 讨论

由于该类患者病程长, 病情重, 精神负担、经济负担压力大, 易出现焦虑、烦躁、郁闷、丧失信心等, 对此护士在进行护理工作时, 要耐心倾听患者的主诉, 并有针对性的进行疏导, 介绍治疗成功的病例, 使其树立自信心, 保持情绪稳定, 心情愉快, 避免情绪激动而诱发心力衰竭。

2.1 出院护理 嘱咐患者要注意：低盐低脂适量优质蛋白饮食；监测血压；规律血液透析3次/周, 至少每月行1次血液滤过；规律用药：拜新同30 mg, 1次/d口服、促红细胞生成素3000 U, 3次/周皮下注射、碳酸钙片2片, 3次/d口服、罗盖全0.25 mg, 1次/d口服；3周后复查血常规、肝功、肾功、血离子、甲功三项、甲状旁腺激素、心脏彩超, 并与肾病科门诊随诊；行动静脉内瘘术, 术后3 d换药1次, 14 d后拆线；病变随诊。

2.2 日常护理及防止感染 根据心力衰竭的程度来进行护理, Ⅰ度心力衰竭不必过分限制活动, 但是, 患者在日常活动中要避免接触一些杀毒剂、家用清洁剂、汽车尾气等会对肾脏造成损伤的化学物品, 还要禁烟禁酒。呼吸道感染是诱发心力衰竭的重要因素, 因此, 对慢性肾衰患者要尽量避免去公共场合。病室应单独设置, 保持病室空气清新流通, 严格无菌操作, 防止穿刺伤口感染［1］。一旦感染, 立即使用敏感抗生素积极治疗, 必要时可使用免疫增强剂。

2.3 口腔护理 由于大量肌酐, 尿素氮聚集于消化道内, 部分由唾液腺排出后, 经口腔内细菌分解产生的氨刺激黏膜,引起溃疡性口腔炎, 护理上要指导患者正确的漱口方法, 饭前饭后漱口, 选用软毛刷及正确的刷牙方法。

2.4 体液护理 水、钠潴留, 高血钾、低血钙、酸中毒等均可引起心力衰竭, 甚至心脏骤停。钠的摄入量, 必须根据血压、水肿、体重、24 h尿量而定。高血钾时, 应积极处理或进行透析治疗, 对于贫血的慢性肾衰患者, 给予营养支持,对极度贫血患者可输入少量新鲜血或红细胞悬液。

2.5 皮肤护理 由于体内的尿素氮和毒素会经汗腺由皮肤排出体外, 因此患者会感到皮肤瘙痒, 脱屑, 一定要防止患者抓伤皮肤引起感染；另外由于身体局部长期受压, 血液循环障碍, 营养缺乏, 很容易发生组织损伤和坏死, 所以, 一定要避免压疮的发生。

2.6 饮食护理 肾衰患者必须限制蛋白质的摄入量, 以减轻肾脏负担；摄取足够的热量；注意水分及盐分的控制, 尽量少吃高钾食物, 还应该少喝咖啡、茶。可以吃些低钾水果；钙不足时, 需要多食牛奶、钙片、维生素D, 减少高磷食物的摄入［2］。

2.7 心理护理 专科护士应在接触患者的第一时间及时开展健康教育, 将健康行为信息传播给患者及家属, 进而建立起伙伴式的护患关系, 能帮助患者树立正确的健康信念, 这样不仅能有利于护理工作的开展, 更重要的是表明对患者的尊重、体谅和理解, 消除他们的心理障碍, 控制精神抑郁的发生, 降低致残率, 恢复劳动能力, 达到回归社会目的。

［1］ 王海燕.肾脏病学.北京：人民卫生出版社, 1998:66.

［2］ 曾泽英.尿毒症并发心衰的分析与护理.护士进修杂志, 2003, 18(12):1122.

2014-07-02］

130000 长春经济技术开发区兴隆山镇卫生院