改良锁孔开颅显微手术治疗基底节区高血压脑出血

石林

改良锁孔开颅显微手术治疗基底节区高血压脑出血

石林

目的 探讨改良锁孔开颅显微手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效与相关问题。方法 回顾性分析60例采用改良锁孔开颅显微手术治疗基底节区高血压脑出血患者的临床资料。结果 60例高血压脑出血患者中治愈53例, 死亡7例, 病死率为11.7%。结论 改良锁孔开颅显微手术具有较多优势, 属于基底节区高血压脑出血治疗中一种疗效显著的方法。

改良锁孔显微手术；高血压；脑出血

高血压脑出血属于高血压疾病中较为严重的脑部并发症, 同时也属于神经科常见疾病, 发病率较高［1］。微创神经外科在最近几年间取得了巨大进步。选择2012年1月～2013年1月期间来本院微创神经外科就诊的60例高血压脑出血患者作为研究对象, 所有患者均采用改良锁孔开颅显微手术进行治疗, 整理其临床治疗资料, 总结出了以下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年1月期间来本院微创神经外科就诊的60例高血压脑出血患者作为研究对象。男34例, 女26例, 平均年龄60岁, 既往有高血压病史者50例。入院时测血压为140～220/95～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手术前使用格拉斯哥昏迷指数(GCS)对所有患者进行评分,其中3～5分患者共9例, 6～8分患者共15例, 9～12分患者共17例, 13～15分患者共19例。记录所有患者入院时的头部CT检查影像, 脑部出血情况结合CT影像进行逐层分析, 其中脑内血肿最大的可达160 ml, 最小的则在40 ml左右, 平均血肿大小为100 ml。所有患者的血肿区域都处于基底节区部位, 其中20例患者血肿破入脑室。60例患者中脑部中线结构位移低于0.5 cm的有25例, 高于0.5 cm的有35例。不同患者的手术时间为：发病3～6 h后进行手术的患者共35例,发病6～12 h后进行手术的患者共12例, 发病后12～24 h进行手术的患者共10例, 发病24 h后进行手术的患者共3例。

1.2 手术方法 观察患者头颅CT影像后确认血肿具体位置, 对患者进行全身麻醉并使用气管插管确保呼吸顺畅, 选取患者头部翼附近一处作为切口部位, 取长度约5 cm左右的小型弧形切口, 切开到骨膜为止, 在形成皮肌瓣之后将其往额部外翻, 使用颅钻进行钻孔, 从而将骨窗直径扩大到4 cm左右, 对硬脑膜采用电凝后, 呈十字形将其切开。首先采用脑穿针对血肿区域进行试穿, 并抽取部分已经液化的血肿, 从而使脑压适当降低并进一步确认血肿位置, 将皮质切开2 cm左右, 配合采用脑压板缓慢谨慎的牵引开脑组织, 从而直接到达血肿腔, 配合采用手术显微镜将液态血肿以及凝血块清除干净, 若凝血块位于较深层边缘区域, 则适当利用脑搏动力将凝血块缓慢挤出并加以清除。以上血肿清除工作完成后, 使用双极电凝法确保手术部位彻底止血, 若血肿区域存在静脉性出血症状, 则加用明胶海绵压迫, 从而有效止血。在手术完成后一段时间内, 应确认血肿部位引流管保持顺畅, 定时观察记录引流管情况, 通常最佳引流量以脑脊液引流量300 ml/d为宜, 结合患者恢复情况及病情进展, 采取脑部CT复查, 确认影像逐渐恢复正常后, 将血肿腔的引流管拔除。所有患者均在手术后配合采用综合性疗法, 采取措施适当控制血压和颅内压直至其逐渐恢复正常, 同时确保患者呼吸顺畅, 对重症患者及早行气管切开及雾化吸入预防肺部感染, 并预防消化道出血等并发症。对侧侧脑室引流管放置3～7 d, 常规术后复查头部CT, 视病情和脑压及引流液清否予以拔除。对术后患者可根据病情及脑压情况间断腰穿排除血性脑脊液。

2 结果

在全部患者手术后24 h以内进行CT复查, 分析影像看到, 42例患者的血肿得到了全面(90%以上)清除, 18例患者的血肿得到了较大程度(高于70%, 低于90%)清除。本次选取的60例患者中, 死亡7例(11.7%), 死亡原因：2例术前双侧瞳孔散大, 继发性不可逆性脑损害, 术后1周内死亡；3例患者由于手术后没有及时采取措施适当控制血压, 使得脑组织内部二次出血, 在手术后的12 d后死亡；2例患者在手术前存在合并心、肺、肾等重要器官病症, 在手术后的第3天并发器官衰竭症状, 在术后14 d后死亡。其余53例患者均痊愈后顺利出院, 针对其中术后并发肺部感染的25例患者, 主要采取气管切开雾化吸入措施, 并根据其痰细菌采用了相应抗生素治疗后最终痊愈；针对术后并发消化道出血的10例患者, 经输血及胃管内注入血凝酶等治愈。

3 讨论

高血压脑出血是非创伤性颅内出血常见病因, 长期高血压可使深穿支动脉血管壁结构变化, 发生微小动脉瘤, 血压骤升使动脉瘤破裂［2］。出血部位周边区域的脑组织会先因动脉血流冲击力影响, 发生原发性破损, 随后相继出现血肿等症状, 而颅内局部区域的内压上升, 压迫周边脑组织, 出现移位、缺血、压迫性水肿甚至坏死症状。尤其是急性出血期,脑部组织会出现严重水肿, 且半球体积变大, 进一步给侧脑脑室造成巨大压迫, 导致其移位, 较为严重的情况下还会出现脑疝及脑干扭曲等症状, 而这部分情况也是脑出血死亡率较高的主要原因。

基底节区高血压脑出血属于中老年人群多发的心脑血管疾病之一, 在全部脑卒疾病中占据了20%～50%左右的比重［3］,该病往往发病急、发展速度快且具有较高的致残率。若只采用内科保守式治疗往往具有较高的病死率, 而配合采用外科手术则可以有效抢救患者并进行妥善治疗, 避免脑部后遗症出现, 有效提高患者存活率。

改良锁孔开颅显微手术新兴于近几年临床微创手术, 在治疗基底节区高血压脑出血时, 主要以小骨窗开颅手术法有效清除脑内血肿。该手术疗法具有创口小、手术耗时短、术后痊愈快等优点。由于采用了手术专用显微镜, 故能够清楚的了解病灶区域的结构, 迅速的清除血肿给脑组织带来的压迫。由于显微镜手术照明效果良好, 还能够进一步保障手术全程都具有清晰彻底的视野, 手术时能够将血肿周边的细微脑部血管明确辨别出来, 避免因手术造成新增出血区域, 进一步加重脑部损伤。在提高手术安全性的同时, 也能够精准的配合电凝法及时对出血区域采取措施有效止血, 避免了对颅骨进行二次重复修补。本次临床研究结合了以往手术经验,进行了优化完善。

总之, 高血压脑出血治疗是一个综合的过程。除手术治疗外, 术后管理：控制血压、预防并发症是术后管理的关键。并发症的防治要提前预防, 及时合理有效的治疗。本研究结果显示：改良锁孔开颅显微术是治疗高血压脑出血的一种较为安全、有效、并发症较少的微创手术, 且操作更简单, 术中无需特殊器械, 非常适合临床上推广应用。

［1］ 吴在德.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:253.

［2］ 姚永平, 吴鹏, 张德辉, 等.小骨窗显微镜手术治疗高血压脑出血56例体会.中国微创外科杂志, 2009, 9(10):958-959.

［3］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.第2版.武汉:湖北科学技术出版社, 2005:864.

Improved keyhole microsurgery in the treatment of basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage

SHI Lin.Department of Neurosurgery, Hebei Baoding City the Second Hospital, Baoding 071051, China

Objective To explore the clinical effect and related questions of improved keyhole microsurgery in the treatment of basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 60 patients with basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage, who

improved keyhole microsurgery.Results Among the 60 cases, there were 53 cured cases and 7 death cases, and the fatality rate was 11.7%.Conclusion Improved keyhole microsurgery has various advantages, and it is an effective method for treating basal ganglia region hypertensive cerebral hemorrhage.

Improved keyhole microsurgery; Hypertension; Cerebral hemorrhage

2014-07-23］

071051 河北省保定市第二医院神经外科