Narcotrend在硬膜外复合全身麻醉患者苏醒期意识恢复预测的评价

余志阳，郑大东，刘清珍，徐苗苗，李伟彦，刘 健，朱四海

硬膜外复合全身麻醉能有效抑制应激反应、减少并发症的发生，有利于手术后镇痛，同时可减少麻醉药物使用量而使苏醒期缩短［1-2］，是一种较好的麻醉方法而广泛应用于临床。Narcotrend麻醉深度监护仪是以脑电分析为基础的麻醉深度监护仪［3］，可有效区分麻醉与清醒状态，但Narcotrend用于监测硬膜外复合全身麻醉苏醒期意识水平变化的研究较少。本研究旨在观察Narcotrend对硬膜外复合全身麻醉下肠道手术患者苏醒期意识恢复的预测效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 40例择期行肠道手术患者，男23例，女17例，年龄25～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级。排除有明显心血管、神经及精神系统疾病、近期服用过镇痛或镇静药物及硬膜外麻醉禁忌证的患者。经医院伦理委员会批准，所有患者术前均告知并签署麻醉同意书。本研究时间为2013年8月1日－2013年12月1日。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 患者入室后建立前臂静脉通道，桡动脉穿刺置管。以多功能监护仪(迈瑞公司，中国)监测有创动脉血压(invasive blood pressure，IBP)、心率(heart rate，HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。乙醇棉球褪去前额皮肤油脂，粘贴Narcotrend电极片，连接于Narcotrend监护仪(SCHILLER公司，德国)监测Narcotrend指数(Narcotrend Index，NI)。以患者安静吸纯氧5 min后测得的NI值、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR 作为其麻醉前的基础值。硬膜外麻醉操作(T12～L1间隙)成功，2%利多卡因试验剂量3 mL注入硬膜外腔，5 min后测试硬膜外阻滞有效则行全麻诱导。若硬膜外麻醉操作失败或硬膜外阻滞不全，则退出本研究。

1.2.2 全麻诱导及维持 苏芬太尼0.006 μg/mL复合丙泊酚3.5 μg/mL效应室靶控输注(target controlled infusion，TCI)诱导，二者达到各自平衡浓度后停止 TCI，静脉注射罗库溴铵0.9 mg/kg，2 min后气管插管机械通气，使呼末二氧化碳分压在35～45 mmHg。硬膜外1%利多卡因复合0.5%罗哌卡因维持术中镇痛。吸入纯氧流量维持在2 L/min，通过调节七氟烷吸入浓度使NI值维持在35～55。手术完毕七氟烷停止吸入。

1.2.3 全麻苏醒期 手术结束后患者转送至麻醉复苏室(postanesthesia care unit，PACU)，继续监测MAP、HR、NI，监测呼吸末七氟烷最低肺泡有效浓度(MAC)值，苏醒期不行镇静及肌肉松弛药物拮抗。

1.2.4 拔出气管导管条件 意识恢复，能遵从指令性动作，如摇头、握手等。潮气量大于6 mL/kg、自主呼吸频率小于20次/min、SpO2大于95%、吞咽反射恢复。

1.2.5 观察指标 记录患者苏醒期刺激无体动反应(T1)、呼之睁眼(T2)、定向力恢复(T3)时间点的NI值、七氟烷MAC值、MAP和心率。定向力恢复的标准:能简单回答与患者本人相关的问题(姓名、年龄、出生日期、父母或子女的姓名等)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，NI、MAP、HR预测苏醒期意识变化的效能采用预测概率(prediction probability，PK)，PK是先通过 SPSS 统计学软件计算出Somers'D值，然后根据文献［4］推荐的计算公式得出PK值。采用Spearman进行相关分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验完成情况 共36例完成研究。4例退出，其中1例硬膜外穿刺失败，2例硬膜外镇痛效果不完善，1例在苏醒期Narcotrend监护仪未显示数值，但经过前额皮肤脱脂处理后仍未显示。

2.2 苏醒期意识恢复不同阶段的NI、MAP、HR、七氟烷MAC值 见表1。

表1 苏醒期意识恢复不同阶段的 NI、MAP、HR、七氟烷MAC值(n=36，±s)

表1 苏醒期意识恢复不同阶段的 NI、MAP、HR、七氟烷MAC值(n=36，±s)

注:与刺激无体动反应比较，aP＜0.05;与呼之睁眼比较，bP＜0.05

MAC刺激无体动反应阶段 NI MAP(mmHg) HR(次/min) 七氟烷54.8 ±6.5 85.9 ±7.5 80.1 ±8.5 1.01 ±0.30呼之睁眼 83.5 ±3.9a 102.1 ±14.1 93.0 ±12.9 0.17 ±0.06定向力恢复 90.1 ±3.4ab 99.5 ±9.7 89.1 ±10.6 －

2.3 NI、MAP、HR预测苏醒期患者意识水平变化的PK值 见表2。Narcotrend监测下的苏醒期患者对刺激无体动反应(T1)、呼之睁眼(T2)、定向力恢复(T3)三个阶段的 PK值高于 0.5(P ＜0.05)，而MAP、HR相对应的PK值与0.5比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。苏醒期NI值与七氟烷MAC值的变化呈明显的负相关，相关系数(r)为－0.896(P＜0.01)。

表2 NI、MAP、HR预测苏醒期患者意识水平变化的PK值(n=36，±s)

表2 NI、MAP、HR预测苏醒期患者意识水平变化的PK值(n=36，±s)

注:与 PK=0.5 比较，aP ＜0.05;与 MAP 比较，bP ＜0.05;与 HR 比较，cP ＜0.05

指标 T1 T2 T3 NI 0.71 ±0.05abc 0.76 ±0.07abc 0.74 ±0.06abc MAP 0.54 ±0.05 0.53 ±0.04 0.53 ±0.02 HR 0.53 ±0.08 0.54 ±0.06 0.53 ±0.03

3 讨论

3.1 Narcotrend在全麻苏醒期的应用 Narcotrend监护仪是一种以脑电分析为基础的麻醉深度监护仪，能将麻醉下脑电图进行自动分析并分级，从而显示麻醉深度。Narcotrend分级常用于临床麻醉深度的评判，且Narcotrend与全身麻醉药物丙泊酚、七氟烷具有良好的相关性［5-6］，可有效预测清醒［7-8］。本研究证实:硬膜外复合全身麻醉行肠道手术，采用Narcotrend监测麻醉深度，NI值能够预测苏醒期患者意识的改变，预测能力显著高于传统血流动力学指标。本研究显示:(1)NI值与七氟烷MAC值呈负相关，r为－0.896。(2)苏醒期定向力恢复时NI值为(90.1±3.4)，略小于麻醉诱导前清醒期数值。其可能原因为:①七氟烷呼末浓度与效应室浓度存在不一致性［9］;②七氟烷体内的残余;③Narcotrend监护仪有信号转导延迟现象，即:将原始脑电信号转换为直观的Narcotrend麻醉深度数值存在时间上的延迟［10］。

3.2 Narcotrend对全麻苏醒期意识恢复的预判PK值为预测概率，其取值范围为0～1，是一种非参数统计方法，不受数据分布类型和样本量影响。PK值为1说明监测指标预测的正确率为100%，PK值为0.5说明预测正确率为50%，仅是一种随机猜测而无预测作用［4］。本研究分别观察NI值对刺激无体动反应、呼之睁眼、定向力恢复三个阶段意识变化的预测，发现NI对三个阶段的PK值明显高于0.5，同时也高于MAP、HR相对应的PK值，说明NI值能有效反映苏醒期意识的变化，这与国内相关研究结果一致［8，11］。本研究术中镇痛采用硬膜外麻醉的方式，以排除阿片类镇痛药对Narcotrend产生的影响，为进一步观察苏醒期七氟烷MAC值与NI值间的相关性提供更好的条件。硬膜外复合全身麻醉具有以下优势:可有效抑制术中应激反应，减轻术中心血管反应，减少全身麻醉药物的用量，缩短苏醒时间［1］。

3.3 Narcotrend监测 Narcotrend监测存在不显示数值的情况，本研究中有1例在苏醒期Narcotrend未显示数值，此现象相关文献亦有报道［12］，可能原因为额肌颤动对Narcotrend脑电输入信号产生的影响。文献推荐全身麻醉时维持NI值35～55［13］，本研究术中通过调节七氟烷的吸入浓度使NI值维持在35～55，术后随访无术中知晓的发生。说明全身麻醉中采用Narcotrend作为麻醉深度监测，可有效预防术中知晓的发生。Narcotrend尽管能有效预测全麻苏醒期患者意识的变化，但因个体差异性存在，术后存在苏醒延迟、认知功能障碍等并发症，苏醒期麻醉医生更应充分镇痛［14］，结合患者病史、实验室结果、临床表现等综合判断，以确保围术期患者的安全。

［1］ 王 刚，江志伟，沈 蓓，等.胸段硬膜外镇痛对腹腔镜结直肠癌手术后疼痛和肠功能的影响［J］.医学研究生学报，2010，23(8):830-833.

［2］ 崔 剑，吴 艳，陈志美，等.不同麻醉方式对老年开胸手术患者术后早期苏醒质量及应激反应的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，2(27):142-144.

［3］ 余志阳，李伟彦，朱四海，等.Narcotrend临床应用可靠性的文献分析［J］.医学研究生学报，2012，12(25):1273-1276.

［4］ Song D，Joshi GP，White PF，et al.Measuring the performance of anesthetic depth of indicators［J］.Anesthesiology，1996，84(1):38-51.

［5］ Weber F，Pohl F，Hollnberger H，et al.Impact of the Narcotrend Index on propofol consumption and emergence times during total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil in children:a clinical utility study［J］.Eur J Anaesthesiol，2005，22(10):741-747.

［6］ Weber F，Hollnberger H，Gruber M，et al.The correlation of the Narcotrend Index with endtial sevoflurane concentrations and hemodynamic parameters in children［J］.Pediatric Anaesthesia，2005，15(3):727-732.

［7］ 俞增贵，龚灿生，陈彦青.脑状态指数和Narcotrend指数用于预测全麻苏醒期意识恢复的比较［J］.临床麻醉学杂志，2012，12(28):1181-1183.

［8］ 高 珊，周 宁，陈春龙，等.不同Narcotrend分级指导下全身麻醉对老年腹部手术患者术后认知功能的影响［J］.东南国防医药，2014，16(1):14-17.

［9］ Kreuer S，Bruhn J，Walter E，et al.Comparative Pharmacodynamic Modeling Using Bispectral and Narcotrend-Index With and Without a Pharmacodynamic Plateau During Sevofiurane Anesthesia［J］.Anesth Analg，2008，106(4):1171-1181.

［10］ Pilge S，Zanner R，Schnider G，et al.Time Delay of Index Calculation Analiysis of Cerebral State，Bispectral and Narcotrend，Indices［J］.Anesthesiology，2006，104(3):488-494.

［11］孙传江，古妙宁，徐建设.Narcotrend监测在七氟醚-舒芬太尼腹部手术麻醉苏醒期的应用［J］.南方医科大学学报，2010，30(6):1379-1381.

［12］ Schneider G，Kochs E，Horn B，et al.Narcotrend does not adequately detect the transition between awareness and unconsciousness in surgical patients［J］.Anesthesiology，2004，101(1):1105-1111.

［13］ Russell IF.The Narcotrend‘depth of anaesthesia’monitor Cannot reliably detect consciousness during general anaesthesia:an investigation using the isolated forearm technique［J］.BJA，2006，96(3):346-352.

［14］陈兴东，万婷婷，段满林，等.地佐辛预防和治疗腹部手术患者苏醒期躁动的观察［J］.东南国防医药，2011，13(4):324-326.