前入路与常规入路肝癌切除术治疗大肝癌的临床应用研究

邱桂刚，王学文，卿小松，赖 钊

自贡市第四人民医院 肝胆外科（自贡 643000）

肝癌具有恶性程度高、复发率高、预后差的特点，且发病隐匿不易察觉，对患者的健康和生命安全构成了严重威胁。目前临床上治疗大肝癌的主要方法是行右半肝切除术，切去肝叶上的病变部位。此法对切除直径较小的肿瘤效果较好，而对于直径在5cm以上的肿瘤则效果不明显［1］，且容易造成手术出血量增加等严重后果［2］。近年来，随着肝切除技术的进步，常规入路肝癌切除术已逐渐被前入路肝癌切除术替代。我院于2011年1月至2014年5月对收治的大肝癌患者给予前入路肝癌切除术治疗，取得了理想的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

72例研究对象均来源于我院2011年1月至2014年5月收治的经病理学、影像学检查确诊为右叶大肝癌的患者，且均无其他脏器转移。其中男45例，女27例，年龄42～73岁，平均（53.7±6.2）岁；病程2个月～7年，平均（4.7±1.1）年；所有患者均无心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍以及其他慢性疾病；肝功能检查显示所有患者均为Child A级；肿瘤直径3～5cm，平均（4.33±0.76）cm。将所有患者随机分为实验组和对照组各36例，比较两组患者性别、年龄、病程、肿瘤直径等资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院时均进行血、尿、大便常规检查，肝肾功能检查，血糖、心电图、胸片等检查。

1.2.2 实验组 患者行前入路半肝切除术，取仰卧位，行插管全麻。在患者腹部上部切L型切口或者屋顶切口。解剖第二肝门，将肝上腔静脉暴露，并在下腔静脉前方用直角血管钳向下分离2cm，将胆囊切除后暴露右侧肝门，解剖第一肝门及右侧肝蒂，将右肝动脉、右门静脉及右肝管游离，切断后缝扎。于尾状叶下方切开后腹膜，暴露下腔静脉，将右后下肝静脉切断并结扎。止血钳紧贴着尾状叶的后下方并沿着中线伸入，在食指的导向下，止血钳牵引弹力带穿过此通道，将弹力带的两头提起，将肝脏环绕至血管钳从肝右和肝中静脉间传出，在隧道下方引入导尿管，悬吊肝脏［3］。用绕肝带将局部血流阻断后切除右半肝，于肝外将肝右静脉结扎，再游离肝周韧带，逆行切除肝脏，完成右肝切除术。

1.2.3 对照组 患者行常规入路右半肝切除术，体位、麻醉方式和切口方式与实验组相同。先游离肝周韧带，使右半肝充分暴露，把肝脏向左前方翻转，阻断第一肝门，沿着Cantlie线离断肝实质，最后离断右肝门静脉、右肝动脉及右肝管移除标本。

1.3 观察与随访指标

观察所有患者手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后并发症等术中和术后情况，并随访患者的发生情况及术后1年、3年的无瘤生存率。

1.4 统计学方法

用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况、住院时间和住院费用比较

两组均完整切除病灶，且手术时间相当，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者在术中出血量、住院时间和住院费用方面均优于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术情况和住院时间、住院费用比较（±s）

表1 两组患者手术情况和住院时间、住院费用比较（±s）

实验组302±46 1637±362 15.1±3.4 35278±1208对照组 291±52 2219±347 20.4±4.1 49817±1589 t 0.924 7.744 5.802 42.472 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组患者术后并发症比较

两组术后均有患者出现腹腔出血、反应性胸腔积液、肺部感染、腹腔感染和胆瘘等并发症。实验组8例，发生率为22.22%，对照组11例，发生率为30.56%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后并发症比较［n（%）］

2.3 两组患者无瘤生存率比较

实验组术后1年、3年无瘤生存率分别为58.5%、35.6%，显著高于对照组的38.0%、16.2%（P＝0.036），差异具有统计学意义（图1）。

图1 两组患者术后无瘤生存曲线

3 讨论

我国是全球肝癌发病率最高、病死数最多的国家之一，全球约有超过50%的肝癌患者在我国。目前，肝癌治疗还没有十分有效的药物，手术切除是最为有效的方法［4－5］。研究［6］显示，手术方式的选择对患者术后的复发率和生存率有一定的影响，是影响患者预后的独立危险因素。在临床实践中笔者发现，常规入路肝癌切除术存在诸多缺点：在游离肝脏和肿瘤时难度较大，费时费力，且游离效果不理想；由于术中对病肝频繁的搬动、挤压，容易引起肿瘤破裂和肝右叶静脉撕裂，导致出现大出血。前入路肝切除术与之相比，具有十分明显的优势：前入路途径减少了对病肝的搬动和翻转次数，降低了肿瘤破裂或者静脉撕裂的风险［7］；在切除病肝时由大直角钳在邻近下腔静脉的位置将位于其前方的肝尾托起，不会对肝右下静脉和下腔静脉造成损伤，避免了术后大出血，提高了手术的安全性；前入路肝癌切除术对肝脏血流动力学影响小，尽最大可能地保护了残存肝脏的生理功能；经过改良的前入路肝癌切除术采用了绕肝拉提法，有利于充分暴露肝断面深部的血管系统，并帮助术者准确判断入路断肝的方向，更好地保护了肝中静脉和肝后下静脉，提高了手术的安全性［8］。基于以上优点，在前入路肝癌切除术首次提出的10多年时间中，已经广泛地应用于临床治疗大肝癌。

在本研究中两组患者在手术时间及术后并发症方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者在术中出血量、术后住院时间以及住院费用方面均显著优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示两种手术方法的治疗效果相当，但前入路肝癌切除术有助于减少患者术中出血、缩短住院时间和降低住院费用。术后1年，实验组和对照组的无瘤生存率分别为58.5%和38.0%，术后3年，实验组和对照组的生存率分别为35.6%和16.2%，实验组明显优于对照组，提示前入路肝癌切除术有利于提高患者的生存率，这一结论与相关报道［9］符合。

综上所述，前入路肝癌切除术治疗大肝癌效果确切，有助于减少术中出血量、缩短住院时间、降低住院费用，提高患者的生存率，可作为临床上治疗大肝癌的首选手术方法。

［1］李绍强，梁力建，彭宝岗，等.前入路右半肝切除术与传统右半肝切除术治疗大肝癌的对比观察［J］.中华医学杂志，2010，90（24）：1670－1673.

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［4］樊嘉，周俭，吴志全，等.原发性肝癌的外科治疗：20年7566例的临床经验［J］.中华消化外科杂志，2009，8（2）：99－102.

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［7］Wang CC，Jawade K，Yap AQ，etal.Resection of large hepatocellular carcinoma using the combination of liver hanging maneuver and anterior approach［J］.World J Surg，2010，34（8）：1874－1878.

［8］朱新华，仇毓东，吴亚夫，等.Belghiti悬挂法在解剖性半肝切除术中的应用［J］.世界华人消化杂志，2009，17（16）：1680－1683.

［9］Liu CL，Fan ST，Cheung ST，etal.Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma：aprospective randomized controlled study［J］.Ann Surg，2006，244（2）：194－203.