新型农村合作医疗制度对农户外出务工地点选择的影响研究

宁满秀，刘 进

(福州大学经济与管理学院，福建 福州 350108)

一、引 言

新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)自试点实施以来发展迅速:至2012年12月，农民参合覆盖面已达98.3%，实现基本全覆盖;新农合最高支付限额已提高到当地农户年人均纯收入的8倍以上;人均筹资水平亦从30元增加到300元，其中各级政府投入已达人均240元①。对于广大农户而言，总体上，这项制度大幅降低了其就医时的财务障碍，增加了就医可及性，使农民获得最基本的医疗保障。然而，根据新农合的政策规定，参与新农合的农村居民要在其户籍所在地缴费，并在当地新农合定点卫生机构看病、报销;同时，这一制度在设计之初并未考虑即时报销与农村大量劳动力外出等问题，这样，新农合实际上对医疗保险的参加与赔付施加了地域限制，可能对农村劳动力在城乡之间的迁移流动产生影响。

医疗保险作为劳动保障和员工福利的重要内容，同时兼具劳动者抵御疾病风险功能，但其待遇往往与劳动者的就业状态、就业单位及就业地点等因素有关，因此，医疗保险的覆盖能够影响劳动者在就业市场的相关决策。根据Rosen(1986)提出的“补偿性工资差异”理论，劳动者更换工作的先决条件是新工作的收益高于现有工作收益［1］，将社会医疗保险作为非工资福利因素纳入劳动者的就业决策后，劳动者的就业行为将趋于复杂化。在社会医疗保险制度的覆盖下，劳动者转换工作考虑的不仅是工资差异，而会更多地考虑医疗保险的效用与货币工资的效用差距。若医疗保险的效用不小于货币工资的效用，劳动者则会因为害怕失去医疗保险而放弃转换工作，形成“就业枷锁”效应(Job-lock effect)。长期以来， “就业枷锁”效应在国外文献中被广泛讨论［2］，比如Mitchell(1982)、Madrain(1994)、Holtz-Eakin(1994)对医疗保险与工作枷锁的关系进行了有益探讨和分析［3］［4］［5］。纵观国内文献可以发现，劳动力转移与收入分配之间关系的研究已比较充分(阎肃，2012)［6］，而新农合制度与农村劳动力之间的关系仅有少量文献进行了研究，如曹玫、林万龙(2011)与秦雪征、郑直(2011)［7］［8］，但是已有文献并没有讨论新农合住院补偿政策的分级设计对农户外出务工决策的影响。

在农村劳动力大量外出务工和就业的现实背景下，作为社会医疗保险的一种形式，新农合制度能否有效解决外出务工、就业农户异地就诊医疗费用问题，是构建城乡统筹医疗保险制度过程中亟待思考和解决的重要问题之一。现有新农合政策规定参合农户在不同层级医院就诊的费用进行分级补偿报销，县内医院的报销比例显著高于县外医院的报销比例，而县外医院的起付线高于县内医院;同时，参合农民异地就诊产生的医疗费用在参合所在地合管办申请报销的手续与程序复杂繁琐，导致工作时间减少带来经济损失和高额的交易费用;更重要的是，新农合制度实施过程中存在不同地区之间的隔离与不衔接状况，如:不同地区定点医疗机构医学检验结果互认的分割、各地区之间药品报销目录与范围的不一致性等。这些均会导致参合农民从制度中所获取的预期收益的差异。那么，随着新农合制度进一步发展，以上政策规定是否会对农民外出务工行为产生影响以及其所具有的特殊限制政策是否会阻碍劳动力跨城乡流动，需作进一步的研究。

二、研究设计与数据来源

(一)计量模型

农户外出务工的地点可以分为本乡镇、本县非本乡镇与县外其他乡镇等，由于我国新型农村合作医疗制度在政策设计时试图达到“小病不出乡，大病不出县”的目标，从而在给付结构设计中，县外医院的报销比例显著低于县内医院。因此，本文将农户外出务工的地点分为县内与县外两个类别，即农户外出务工地点选择是一个二分选择变量，利用Probit模型进行分析。同时，在新农合制度已经基本实现全面覆盖的背景下，仅将新农合住院给付结构作为关键解释变量，研究新农合制度对农民外出务工决策的影响。令Place*是一个由Place*=β0+β1NCMS+β2Xi+ε，［当Place* ＞0时，Place=1;否则，Place=0］决定的不可观测的潜变量，假定ε是独立于Xi且服从标准正态分布。

假设第i个农民决定外出地点，由效用指数place*(即县内务工与县外务工的效用水平之差)决定，而效用指数place*又由某些解释变量X决定。根据以上假设，影响农民外出地点选择决策的二元离散选择模型可以表示为:

其中，Φ是标准正态累计分布函数。Place表示受访者在本年度外出务工的地点状态(县内=0，县外=1)，关键自变量NCMS表示新农合的给付结构，包括补偿比例以及封顶线，Xi则包括了其他系列控制变量。由于二元响应模型的回归系数的经济解释比较困难，因此，估计各自变量的边际变化对选择概率的边际影响的偏效应对回归系数的解释更为合理(Greene，1993)［9］。各自变量对因变量概率的边际影响可表示为:

(二)变量选择

1．给付结构变量。在新农合制度背景下，农民进行外出务工决策时会考虑他从该制度中能获得的收益。已有研究采用“是否参合”这一虚拟变量分析新农合制度对农民迁移决策的影响(秦雪征、郑直，2011)［8］，但目前参合率几乎达100%，无法继续区分农民是否参合。并且，采用“是否参合”这一虚拟变量已不能更全面地反映新农合制度对农户行为的影响，因为新农合制度的给付结构范围与给付水平，以及各级医院的报销水平、起付线、封顶线以及药品报销范围存在地区差异。根据新农合的政策规定，只有在报销范围内才能享受相应的报销比例，且一年累计报销的费用不能超过年度封顶线。因此，仅仅考虑农民“是否参合”会弱化公共政策效果的量化与评价。基于此，本文从新农合给付结构层面考察新农合政策如何影响农民外出务工的行为选择。

给付结构包括起付线、报销比例和封顶线三个变量，其中起付线、报销比例均分为乡级、县级以及县外三个等级。由于起付线与报销比例之间存在共线性，故只选择报销比例与封顶线。预期假说认为，县外报销比例越高，越能减轻农民的医疗负担并增加社会福利，农民也更愿意选择在县外务工，两者之间存在正相关关系。同理，住院封顶线越高，农民获益越多。由于福建省的药品报销范围没有地区差异，所以本文不考虑这一因素对农村劳动力外出务工地点选择的影响。

2．农民家庭特征变量。主要包括家庭负担比例和农业收入占年总收入的比重。家庭负担比例是指家庭中15岁以下和64岁以上人口占家庭劳动力人口的比例，用以测度家中需抚养或赡养人口的数量对农民外出务工地点选择的影响。理论上一般认为，家庭负担比例越高，农民选择县外务工的概率越低。家庭农业收入占年总收入的比重越高，农民选择在县内务工的概率也更高，因为这类人群在外出务工的同时还需要兼顾农业生产和劳动，即属于兼业户类型。反之，农业收入比重越低的农户，县外务工的就业机会以及由此所带来的家庭收入更多，选择在县外务工的概率就越高。

3．以往的研究表明，个体特征会对农民的外出决策选择产生重要影响(Zhao，1999;Zhu，2002)［10］［11］。为了控制其他农户个人特征对外出务工决策的影响，选择农民个人特征变量包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度以及个人自评健康状况等，以个人自评健康状况良好为比较基础设置虚拟变量进行实证分析。

(三)数据来源

本文数据来自2010年10月对福建省农户进行随机抽样问卷调查。抽样调查分为三个阶段:第一阶段，在福建省范围内根据人均GDP按随机等距抽样原则抽取福州市、三明市、南平市、莆田和龙岩市等地区;第二阶段，在抽取的地区根据人均GDP按随机等距抽样原则选取福清、罗源、永泰、清流、尤溪、武夷山、连城、上杭、莆田、秀屿、建阳等县，以及按同样的原则选取乡镇;第三阶段，在所抽取的乡镇随机抽两个村，对农户进行随机问卷调查。

三、实证分析

(一)样本调查描述

对上述调查样本村共发放1500份农户个体问卷，收回有效问卷1256份，外出务工地点在县内的农户样本有786(62.62%)份，其余470(37.42%)个农户选择在县外务工。由表2知，对关键变量——新农合补偿结构而言，县内务工组与县外务工组在三级报销比例与封顶线上相差程度不大。从年龄上看，县外务工农民的年龄低于县内务工人群。选择县外务工的劳动力年龄为39岁，比县内务工者小8岁，并且选择县外务工的农民健康状况较好。这说明:随着年龄的增加，农民体力衰退及劳动技能下降，外出时更倾向选择离家近的就业地点。从家庭层面看，选择县外务工者的家庭负担比例和农业收入比重均较小。

表1 选择县内与县外务工的相关因素差异描述统计表

(二)实证结果分析

表2显示，伪拟合优度R2为14.85%，似然比统计量为－707.09，且在1%的统计水平上显著，说明该模型总体拟合效果较好。新农合给付结构对农民外出务工地点选择的作用方向并不一致。

表2 新农合对外出农户务工地点选择的模型估计结果表

1．报销比例对农民外出就业地点决策的影响

县外报销比例对农民外出务工地点选择行为的影响在1%的统计水平上显著为正，表明县外报销水平越高，外出农民尤其是在县外就业者从新农合政策中获得的预期收益就越多，越倾向于选择在县外务工。边际效应结果显示，在其他因素保持不变的情况下，县外报销比例提高1个百分点，农民选择在县外务工的概率平均增加1%左右。主要原因可能是:新农合县外报销比例越高，农户异地就医时的财务压力就越低，报销金额可以弥补其“返乡”产生的经济损失与交易成本，因而会提高农户选择县外务工的概率。

乡级医院报销比例与县级医院报销比例对外出农民选择县外务工的影响均为负，但并不显著，表明乡级与县级医院报销比例在一定程度上降低了农民选择县外务工的倾向。乡、县两级住院费用报销的比例高或报销程序的简化与便捷，有助于提高农民医疗服务的可获得性与便利性，减轻他们的就医负担。同时，这一结果也侧面反映了县内务工农民患病后就医报销导致的交易费用更低。农民选择外出务工地点时更多地考虑在本地就业，使得农村劳动力的迁移受阻。

2．年度住院报销封顶线对外出农民选择务工地点的影响

住院封顶线的回归系数为负并且在1%的统计水平上显著;在其他因素保持不变的条件下，住院封顶线每提高1万元，农民选择县外务工的概率将降低4.3个百分点。这说明封顶线越高，农民选择在县内务工的可能性越大。导致这一结果的原因可能是:一方面，农民户籍地所在县实行统一的住院补偿政策，使农民伤病时所获得的年度累计住院补偿额度无论在县内还是县外住院治疗都较为稳定;另一方面，新农合县内定点医院的报销比例显著高于县外，而县外医院的起付线又高于县内医院;医疗费用异地报销过程的繁琐，报销过程中存在较高交易费用;更为重要的是，不同地区之间新农合住院补偿政策不衔接，如不同地区定点医疗机构医学检验结果互认的分割，影响县外就业农户从新农合制度获益。

除新农合给付结构外，外出农民的就业地点选择行为还受到其他因素的影响。例如，女性、已婚者、年龄较大者以及家庭负担比例较高的人更愿意选择在县内务工，可能的解释是，具备这些特征的农民在外出务工时还要兼顾家庭小孩、老人的照料。另外，受教育程度对外出农民务工地点选择的影响为正，且在5%统计水平上显著，这体现了教育投资增加了农户的人力资本，从而使其在县外就业的机会增加。家庭农业收入占总纯收入比重越高的农民选择县外务工的概率越低，这一结论与预期假说一致。

四、启 示

通过对福建省农户调研数据的分析发现，尽管不具有统计显著性，新农合制度中乡、县两级住院报销比例对农户选择县外务工决策的影响方向为负，说明乡、县两级住院报销比例对农村劳动力的跨地域流动有一定程度的限制。县外住院报销比例对农户选择县外务工有积极的作用，然而，年度住院封顶线显著降低了农户选择县外务工的概率。目前，福建省新农合制度采取县级统筹方式，并且异地报销程序较为繁琐，尽管外出农户县内外住院治疗的年度住院补偿封顶额度相同，但是县外务工农民异地就诊发生的医疗费用在参合所在地报销有较高的机会成本，影响农民的利益。

新农合作为社会保障制度的重要内容之一，其制度设计本身具有很强的地域分割性和不可携带性，住院补偿政策对参合农户的就医过程加以限制，并对其异地参合与赔付设置了种种障碍，这在一定程度上约束了参合农户务工地点的选择，使农户滞留农村的倾向增大，表现出一定程度的“就业枷锁”效应，对劳动力的跨城乡和跨地区流动产生“锁定”效果。

要解决这一问题，需要完善新农合制度。政策制定者应基于“城乡一体化”的统筹思想，逐步消除区域分割性，取消异地就医的歧视政策，建立健全以社会保险为主导、具有综合性和可携带性的医疗保障系统，确保农村劳动力在就业流动过程中能切实享受到社会福利，促使劳动力自由流动，实现劳动力资源的有效配置。第一，提高统筹层次，取消病种限制，扩大药品报销目录和保障范围，试行异地医学鉴定结果互认工作;第二，开展先诊疗后付费模式、即时结报等便民服务，提高报销便捷程度;第三，加大财政投入，提高报销比例，进一步改进住院医疗救助制度;第四，引入商业补充医疗保险，整合各保障平台，减少各平台间参保与转换的限制，取消对不同部门和职业的歧视，使医疗保险真正服务于农村劳动者。

［1］Rosen S．．Prizes and incentives in elimination tournaments［J］．American Economic Review，1986，76(4):701－715 ．

［2］Gruber J．，Madrian B．C．．Health insurance，labor supply，and job mobility:a critical review of the literature ［R］．National Bureau of Economic Research，2002，pp．1 －59．

［3］Mitchell O．S．．Fringe benefits and labor mobility ［J］．The Journal of Human Resources，1982，17(2):286 －298．

［4］Madrian B．C．．Employment-Based health insurance and job mobility:is there evidence of job-lock? ［J］．Quarterly Review of Economics，1994，109(1):27 －54．

［5］Holtz-Eakin D．．Health insurance provision and labor market efficiency in the United States and Germany［M］．Social Protection versus Economic Flexibility:Is There a Trade-Off?．University of Chicago Press:1994，pp．157 －188．

［6］阎肃．产业结构变迁、劳动力转移与收入分配——基于VAR模型的实证研究［J］．财经论丛，2012，(1):3－8．

［7］曹玫，林万龙．劳动力流动背景下新型农村合作医疗制度的保障能力研究［J］．农村经济，2011，(7):77－80．

［8］秦雪征，郑直．新农合对农村劳动力转移的影响:基于全国性面板数据的分析［J］．中国农村经济，2011，(10):52－63，76．

［9］Greene W．H．．Econometric analysis(2nd edition)［M］．NJ:Prentice Hall，1993．

［10］Zhao Y．．Leaving the countryside:rural-to-urban migration decisions in China［J］．The American Economic Review，1999，89(2):281－286．

［11］Zhu N．．The impacts of income gaps on migration decisions in China［J］．China Economic Review，2002，13(2):213 －230．