我国医疗保障制度改革走向的论证

2014-12-04赵大海

江西社会科学 2014年4期

■赵大海

近十多年来，我国医疗保障制度改革取得了重大进展，城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度的先后建立，使我国医疗保障的覆盖率由2001年的25%迅速增长到2011年的90%以上。到目前为止，我国已基本实现了全民医疗保障。而对于我国医疗保障制度的进一步改革与发展方向，国内学术界出现了较大分歧，主要观点有:在维系现行的各类医疗保障制度基础上进行内部调整;将各类医疗保险合并以建立城乡医疗保障一体化的医疗保障制度;实行类似英国的国家医疗卫生服务体系的免费医疗模式。Light[1]、Zapert[2]、Hussey[3]、Roszak[4]等通过对科学与合理的医疗保障制度进行界定后指出:只有同时具备公平、效率、可持续 (控制医疗费用的增长)这三个必要条件和原则的医疗保障制度，才是科学和可持续的制度。当前国内外学者和实践工作者也普遍认同上述观点。本文根据合理医疗保障制度的基本原则，在对世界各类医疗保障模式现存主要问题进行梳理和归纳的基础上，结合我国医疗保障制度当前面临亟待解决的问题，提出我国医疗保障制度未来改革的方向。

一、世界各国医疗保障制度概述

世界各国的医疗保障制度主要分为:以德国为代表的社会医疗保险模式，以英国为代表的国家医疗服务(免费医疗)模式，以美国为代表的商业医疗保险模式。

德国在全球首次建立了社会医疗保险制度，包括中国、日本在内的超过一百多个国家效仿该制度建立起了以社会医疗保险为主体的医疗保障制度[5]。社会医疗保险制度当前面临的主要问题，是医疗费用的持续上涨。对于现收现付的社会医疗保险而言，医疗费用的持续快速增长必然要求不断增长筹资水平。对于德国等国家而言，目前个人、企业和政府对医疗保险费的缴纳已达到了各自筹资的极限。医疗费用超速增长的核心原因，在于个人只参与缴纳医疗保险费而不承担医疗费用、医生的收入与其所提供的医疗服务数量相关联等这种医疗保障制度设计的不合理[6]。

英国在第二次世界大战后建立起了以免费医疗为特征的国民医疗服务体系，加拿大、澳大利亚、北欧等国家效仿该制度，也建立起了以免费医疗为主体的医疗保障制度[7]。免费医疗保障制度面临的最大问题，是医疗服务提供的质量和效率低下，主要表现为候诊、住院和手术的等待时间极长。由于免费医疗的效率极端低下，英国的私立医疗保险的规模近年来得到极大提升[8]。免费医疗服务体系效率低下的主要原因，在于过分依赖于行政计划手段调配医疗卫生资源。英国等国家当前的医疗保障制度改革正着手引入市场机制，以试图打破原先的单纯计划机制调配资源的方式。

美国是发达国家中唯一实行以商业医疗保险为医疗保障主体的国家。由于商业医疗保险逆向选择的本质特征，美国联邦政府于20世纪60年代开始实施老人医疗法案(Medicare)和穷人医疗法案(Medicaid)，以保障老人和穷人这两类弱势群体。但截止到2010年，15%的美国人口仍然没有任何医疗保险的保障。美国医疗保障制度近期改革的核心是实行全民医保政策，使尚未有任何医疗保险的国民拥有医疗保障。

由上可知，世界各国的医疗保障制度均非尽善尽美，各类医疗保障制度都存在一系列问题，而各种医疗保障制度改革的核心内容，均是围绕着改善医疗保障制度的公平、效率和控制医疗费用这三项基本原则的至少一个方面进行展开。具体而言，以德国为代表的社会医疗保险制度改革侧重于控制医疗费用，以英国为代表的免费医疗保障制度改革侧重于打破过度的公平和提高效率，而以美国为代表的商业医疗保险模式的改革重点，则是实现医疗保障制度的全民覆盖从而提高公平性。医疗保障制度改革的三项基本原则，正是世界各国医疗保障制度建设的原则和目标，我国医疗保障制度的评估及其未来的发展方向也必然需要以此三项基本原则为指导。

二、对我国医疗保障制度的评估

我国近十年医疗保障制度的改革成就，尤其是新型农村合作医疗及城镇居民医疗保险的建立，使我国医疗保障的覆盖人口比例由不足20%迅速上升到了90%以上，而且当前医疗保障制度的公平性和效率远超过之前的医疗保障制度。学术界对当前医疗保障制度的评估，基本上是按照公平性和效率这两个方面来进行的。不同群体居民的医疗保障参加和利用的不公平表现在:政府机关工作人员享受公费医疗;在社会医疗保险内部，城镇职工医疗保险的筹资水平、报销比例等远高于其他两类医疗保险。同时，尚存在没有任何医疗保障者[9]，城市农民工群体[10]和老年人群体[11]等社会弱势群体的医疗保障利用，受到较大制约。医疗保险制度的管理效率不高表现在:医疗保险的多头管理，各项制度之间相互割裂、管理和人力的重复投资与覆盖重叠;医疗保险的统筹层次不高，各地医疗保险的筹资、支付和管理的政策均有较大差异，医疗保险的跨地区转移和异地结算存在较大困难[12]。

学术界对我国医疗保障的未来发展方向进行过规划与预测，但存在较大争议。城乡医疗保障一体化，是当前学术界对医疗保障制度发展走向的主流观点。王禄生对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两类医疗保障制度合并的必要性、可行性进行了阐述，并提出了将二者合并建立城乡居民基本医疗保险的构想[13]。李玲、雷海潮认为，在新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险首先合并的基础上，再同城镇职工基本医疗保险合并，最终实现城乡医疗保障的完全一体化[14]。第二种观点，维系现行的医疗保障制度。李珍对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的合并持反对意见，其认为把两个收入水平不同、消费水平不同、医疗服务需求不同、医疗服务效用不同的人群捆绑在一个制度内，在筹资和保障水平上就高就低都不妥当[15]。王东进在医疗保障制度建设的2020年规划中，也提到要维系现行的各类医疗保障模式[16]。实行全民健康保险，即类似英国的国家医疗模式是第三种观点。顾昕指出，城镇职工基本医疗保险按照职工工资比例缴费的制度应被废除，实现三类医疗保险的合并，并以公共财政投入为主，要求所有个人缴纳等额的保险费用，经其测算为每人每年缴纳200元，政府财政出500元，以此建立全民免费医疗保障[17]。

三、我国医疗保障未来发展展望

(一)坚定走以社会医疗保险为主体的医疗保障制度之路

如前所述，我国当前的医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险，各种医疗保险均要求个人参与缴费，城镇职工基本医疗保险由个人和企业承担缴费，其余两项制度均为政府和个人承担费用，而且个人均须承担一定比例的医疗费用支出。因而，我国现行的医疗保障制度属于社会医疗保险的属性。我国城镇职工基本医疗保险借鉴了德国法定医疗保险个人和企业承担筹资的原则，但同德国的法定医疗保险相比，我国的各种医疗保险均设定了共付机制，以有利于医疗费用的控制。德国的法定医疗保险对职工的家属实行联保政策，即职工个人缴费全家享用，类似于我国之前的劳保医疗政策，这必然对法定医疗保险基金的收支均衡以及企业的发展带来很大的压力。我国城镇居民医疗保险的存在，实则正是解决了德国法定医疗保险基金收支平衡压力过大的问题，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的分开是对德国法定医疗保险制度的改良，对医疗保险基金的收支平衡以及对企业发展压力的减轻均具有积极的意义。因而，我国现行的社会医疗保险制度在总体制度设计上优于德国的法定医疗保险。

英国的免费医疗模式的假设前提，是国家经济和财政收入的持续增长，而且其增长速度一定不能小于医疗费用的增长，而人口老龄化、医疗科技的更新均是历史发展的必然，二者必然会导致医疗费用的急剧增长。但是，经济和财政收入的增长不可能一直平缓地延续下去，因而，公费医疗模式不符合历史发展的规律。在英国免费医疗制度中，虽然个人不需要缴纳保费也无须承担医疗费用，但其是以极低效率和质量为代价的，这种制度在保证绝对公平的同时必然是绝对的低效率，因而，英国的免费医疗模式存在设计上的缺陷，不符合医疗保障制度发展的规律。因而，英国的免费医疗模式不可能是我国医疗保障制度发展的方向。

对于商业医疗保险而言，美国的实践已充分证明，如果仅依靠商业医疗保险或以商业医疗保险为主体，其逆向选择的原则必然会导致弱势群体没有医疗保障，而这些弱势群体，尤其是老年人又是医疗保障需要程度最高、医疗费用支出最大的人群。而且，商业医疗保险的过度发展所导致的医疗费用持续增长，也是难以避免的。因而，无论从商业医疗保险本身的特征，还是从当前我国医疗保障制度改革的进程和现状来看，将刚刚建立了十年的社会医疗保险制度推倒，来重新建立商业医疗保险是不可能更是不可行的。

从世界各国医疗保险运行所面临的困难以及我国医疗保障制度的现状来看，社会医疗保险制度适合我国的国情，是我国医疗保障制度发展的必然选择。社会医疗保险模式是介于免费医疗和商业医疗保险的中间模式，不过多地依赖于政府的财政投入，同时全体国民均共同参与筹资和支付，以及未来共同参与控制医疗费用，将公平、效率和控制费用三项医疗保障制度的基本原则充分融合在一起，因而，社会医疗保险制度相比较于免费医疗和商业医疗保险而言，具有更强大的生命力和持续力，也必然代表着世界医疗保障发展的潮流和趋势。

(二)明确我国社会医疗保险制度系统内部改革的发展方向

从现实情况来看，影响我国医疗保障制度公平性的最大问题，是公费医疗和无任何医疗保障两类群体的存在。1998年城镇职工基本医疗保险开始实施时，国家已确定了取消公费医疗的原则，近几年来公费医疗的覆盖人口大幅降低。《2012年中国统计卫生提要》显示:我国仍有5.2%的人口没有任何医疗保障。王延中研究指出:部分参保者存在重复参保的问题，而除去这些重复参保者之后，我国至少有10%的人口仍没有任何医疗保障[18]。实现所有居民的医疗保障覆盖，首先应当取消当前新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的自愿参加原则，在此基础上杜绝重复参保的存在。对医疗保障制度效率改善的主要举措是:提升各类医疗保险的统筹层次，同时实现以信息化为基础的省内各类医疗保险的统一结算平台、省外同类医疗保险的异地结算和实时报销平台，彻底解决医疗保险的制度衔接和异地结算等问题。

对于未来我国社会医疗保险制度的发展，本文认为应首先在宏观上对我国社会医疗保险制度的筹资、支付与管理进行设计。世界卫生组织与各国医疗卫生改革的实践均已证明，在社会医疗保险或国家财政投入为主的医疗卫生服务体系中，个人承担医疗保险缴费及医疗服务费用支出的合理标准是30%。因此，我国未来的社会医疗保险应设定为个人缴纳医疗保险费用的30%，并且个人支付医疗费用的30%。对于如何实现医疗保险基金的安全、保值、增值和高效率利用等问题，目前尚未有标准的答案，但国内外的实践均已证明，应尽可能将医疗保险基金的管理交付非市场非政府的第三方机构运作，政府实施严格的监督，所有经费的收支采取透明化的操作，以使得所有国民均清晰了解基金的实时动向，以此来实现医疗保险基金的合理管理。

而对于国内学者认为的主流社会医疗保险的发展方向，即城乡医疗保障一体化，本文认为该医疗保险制度的统一需遵循以下原则:对于从业者，继续维系现行的企业和个人缴纳医疗保险而且政府不参与筹资和支付的原则;对于其余两类医疗保险，尽可能不增加政府财政投入。由于城镇职工基本医疗保险的筹资和支付水平均高于其余两类保险，如要实现全体国民一致的社会医疗保险报销水平，对于城镇职工医疗保险而言应取消个人账户。由于个人账户是由个人缴纳医疗保险的全部与企业缴纳医疗保险的30%组成，主要是解决城镇职工的门诊服务，不符合我国当前以大病医疗保险为主的基本医疗保障制度的宗旨，也不符合社会医疗保险的基本原则。个人账户的取消，可在一定程度上降低企业的缴纳负担和筹资水平;对于其余两类保险，应在个人承担医疗保险缴费和医疗费用支付30%的前提下，逐步按比例提高政府财政的投入总量，以使其与城镇职工基本医疗保险筹资和支付标准一致。

(三)发挥商业医疗保险、医疗救助等其他医疗保障制度的优势

我国当前几乎没有任何商业医疗保险，而即便实行免费医疗的英国，参加商业(私立)医疗保险者也已占据了全国人口的15%。商业医疗保险虽然具有与生俱来的缺陷即逆向选择原则，但也有其与生俱来的优势，那就是完全按照市场机制原则来运行，其具有免费医疗和社会医疗保险无法比拟的优势。首先，商业医疗保险较其他两类保险对基金的管理和运作具有更高的效率，而对于基金支付的监督以及成本的控制，更具备一切企业所拥有的天然优势。同时，又可根据不同层次国民的需求，提供社会医疗和免费医疗不可能提供的多样化医疗服务。因而，在任何一个国家医疗保障体系中，商业医疗保险均应该占据比较重要的地位。这样，可以一方面刺激社会医疗保险等其他保险的发展和竞争，另一方面也是满足不同层次国民医疗服务需求的必然要求。由于我国的社会医疗保险属于基本医疗保障制度范畴，且对于基本医疗卫生服务已被政府明确为主要由基层医疗卫生机构通过免费或近于成本价格的医疗服务提供，因而，商业医疗保险在基本医疗卫生服务方面确实难以有生存和发展的空间。但是，未来我国的社会医疗保险不可能走免费医疗的道路，也就是说不可能实现医疗保险的全部报销，这就为商业医疗保险的生存和发展提供了契机。商业医疗保险生存的主要依据是疾病发生的大数法则，因而商业医疗保险可为国民的重大疾病提供额外商业保险，即大病患者在社会医疗保险报销的基础上，再被商业医疗保险进而二次报销。由于重大疾病的发生概率较小，且一旦发生往往费用较高，这一方面为商业医疗保险的存在提供了基础，另一方面又切实解决了患者的大病经济负担。因而，商业医疗保险制度的发展不仅是对我国社会医疗保险制度的重要补充，更对医疗保障制度公平和效率的提高具有重要的意义。

商业医疗保险的逆向选择，必然导致老年人、穷人等弱势群体不会被其覆盖。因而，医疗救助制度对于社会的弱势群体而言就尤为重要了，甚至可以说，医疗救助制度建设的好坏才是真正决定一个国家医疗保障制度是否公平的核心。医疗救助的内容不仅包括代为缴纳医疗保险费用，还包括帮助偿付其无力承担的医疗卫生费用的自付部分。据美国的Medicare和Medicaid的运行经验来看，医疗救助的支出将会对政府财政和医疗保险基金带来重大压力。我国在医疗救助制度建设的过程中，应必须坚持救助对象的严格筛选和救助内容适宜的原则。在基本医疗卫生服务由基层医疗卫生机构通过免费或成本价格提供的前提下，医疗救助的对象应首先考虑利用基本医疗卫生服务，在此基础上再根据严格的医疗救助条件的筛选获得适宜的较高级别的医疗救助，否则，医疗救助的压力会越来越大，不利于其长久发展。同时，通过各种渠道，尤其是慈善募捐等各种方式为医疗救助尽可能提供更多的资金，以保证医疗救助的健康运行。

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[2]Zapert，K.Inequities in Health Care:a Five － country Survey.Health Affairs，2002， Vol.21.

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