我国社区公共卫生服务项目研究述评

李静丽，韩志琰，甄天民，谷景亮，赵 芳，窦伟洁，马 霞，温 楠

（山东省医药卫生科技信息研究所/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地/山东省医学科学院，山东 济南 250062）

1 引言

美国疾病预防和控制中心(CDC)公布的数据表明，20世纪美国人的平均预期寿命延长了30岁，其中25年可归功于公共卫生的进步与贡献[1]。1997年，中共中央、国务院发布《关于卫生改革和发展的决定》，指出要改革城市卫生服务体系，积极发展社区公共卫生服务，逐步建立功能合理、方便群众的卫生服务网络[2]。2006年，国务院发布《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。随后，卫生部和国家中医药管理局制定了《城市社区卫生服务中心、站基本标准》；财政部、发改委、卫生部联合下发了《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》。2009年，卫生部发布《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，基本公共卫生服务项目包含九项内容，人均补助标准15元；2011年发布《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》，对项目包做出部分调整，新增两项内容，经费补助标准提高至人均25元，之后的2013年，人均经费补助标准提高到30元。正因为国家对公共卫生服务的重视，才有了人均基本公共卫生服务经费补助标准由2009年的15元提至2011年的25元，再到现在的30元。如何在最大程度上合理支配好这30元，使人民的基本公共卫生服务得到保障，需要我们对项目包做出界定，做好收支规划。本文基于对社区公共卫生服务项目的调查研究，系统论述了社区公共卫生服务项目的概念内涵、界定原则、界定方法等，并对国内具有代表性的几种社区公共卫生服务模式进行了归纳。

2 文献计量分析

利用 CNKI数据库，选择中国学术期刊网络出版总库、中国博士学位论文全文数据库、中国优秀硕士学位论文全文数据库、中国重要会议论文全文数据库、国际会议论文全文数据库、中国学术辑刊全文数据库及特色期刊，利用高级检索，以篇名为：“社区AND公共卫生AND服务”，时间为：1979年至现在，进行“精确”检索，检出结果为219篇，其中中国学术期刊网络出版总库174篇，中国优秀硕士学位论文全文数据库27篇，中国博士学位论文全文数据库7篇，中国重要会议论文全文数据库5篇，国际会议论文全文数据库2篇，特色期刊4篇。

2.1 发文量年度统计分析

我国对社区公共卫生服务的研究始于2002年，而主要研究阶段则开始于2006年。自2006年开始，文献数量开始逐渐增多，作为基本公共卫生服务的主要执行者，基层公共卫生服务组织尤其是社区公共卫生服务中心发挥了重要的作用。对基本公共卫生服务项目的政策解读和大力宣传，对项目的研究和开展执行，对基本医药设施设备的完善和服务的改进，成为居民健康维护的重要保障。2009年3月中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出建设以城乡居民为主体的公共卫生服务系统，2009年和2011年，卫生部先后两次下发《国家基本公共卫生服务规范》后，对基本公共卫生服务的研究数量更是与日俱增，详见图1。

2.2 被引频次统计分析

通过引文数据库检索，共有138篇文献被引，其中，被引频次超过25次的高被引文献共有9篇，见表1。研究内容主要集中在社区公共卫生服务项目的分类、内涵、功能、特征、界定原则、成本测算、影响因素等方面。这也在一定程度上反映了该领域的研究热点和未来发展趋势。

表1 社区公共卫生服务高被引文献（被引频次≥25次）

3 社区公共卫生服务项目分析研究

3.1 项目的概念及内涵

基本公共卫生服务的概念最早可以追溯到1952年，由Winslow教授提出的改善健康的5大公共卫生干预措施[3]。一般认为，基本公共卫生服务项目是被认为非常重要，人人应该享有的一套卫生干预措施[4]，它包含了公平、外部性、公益性等多层含义。在我国当前的发展阶段，政府将基本公共卫生服务项目定义为：由政府购买，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站向居民免费提供的主要起疾病预防控制卫生作用的服务项目[5]。

基本公共卫生服务项目包是指目前按照政府财政的补偿能力，基层公共卫生服务机构必须开展、居民应该享受到的公共卫生服务[6]。2009年，卫生部发布的《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》中指出，基本公共卫生服务项目包含预防接种、健康教育、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、重性精神疾病管理、建立城乡居民健康档案、高血压、糖尿病等慢性疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理9项内容[7]。2011年，在此基础上，新增两项服务内容：突发公共卫生事件报告和处理服务规范和卫生监督协管服务规范。至此，公共卫生服务项目包内容已达到11项。

我国的社区公共卫生服务是指在社区层面由社区卫生服务机构提供的公共卫生服务[8]。在2006年卫生部下发的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》中，社区公共卫生服务项目包含了卫生信息管理、妇幼保健、老年保健、精神卫生服务、慢性病预防控制、残疾康复指导和康复训练、传染病、地方病、寄生虫病预防控制等在内的十二个方面的内容[9]。各地区在实践过程中可以根据自己当地的经济发展水平和卫生保障需求，开展各具特色的社区公共卫生服务。

3.2 项目的界定原则

3.2.1 公共产品理论原则

徐林山[10]，王峦[11]，邹宗峰[12]，曲相艳等[13]从公共产品理论出发，根据社会产品的分类，认为社区公共卫生服务项目的界定主要应包括两个方面：一要看其是否具有供给上的非排他性与消费上的非竞争性；二要看其是否具有良好的社会性影响和外部效应。

图1 发文量年度分布

3.2.2 经济适用原则

陈家声[14]、邹宇华[15]、曲相艳[13]等认为，社区公共卫生服务优先项目的确定要能充分考虑当地的经济发展水平、居民收入水平以及政府的经济承受能力。不同地区的社区公共卫生服务项目可以有所区别，经济发展水平相对较低、政府经济承受能力较弱的地区在开展社区公共卫生服务项目时，可对项目包的内容适当作出调整，筛选出最重要最贴近实际需求的服务内容。

3.2.3 健康需要原则

邹宗峰[12]，周勇等[16]认为，社区公共卫生服务应根据公共卫生服务项目对居民健康的影响程度，优先解决严重影响社区居民健康的社区公共卫生问题，优先开展这些公共卫生服务项目。

3.2.4 成本效果（或效用）原则

邹宇华[15]，周勇[16]，邹宗峰[12]，曲相艳[13]等指出，成本效果原则是保证有限卫生资源的合理高效利用和有效利用的重要方法，在政府财政能力有限的情况下，可以优先提供那些成本低、效果好、具有较大社会效益的公共卫生服务项目，如卫生知识宣传、健康教育、传染病防治和控制等。它能够在改善广大人民群众的健康状况的同时，节约大量的医疗支出。

3.2.5 社区承受能力原则

周勇[16]，邹宗峰[12]等认为，社区基本公共卫生服务是保证社区公民享有基本健康保障的重要基础。其公共性的特征要求政府应在其中扮演主导角色。政府主导能够在一定程度上确保社区公共卫生服务的充足投入；同时，政府的参与能够更好地坚持公正公平，以保证不同社会群体尤其是低收入人群及社会弱势群体能够平等享有卫生资源。

3.2.6 公平与社会效益原则

曲相艳[13]，周勇[15]，陈家声[14]等指出，卫生保健涉及人的基本生存权利,要求必须具有广泛覆盖面。基本卫生服务其公平性尤其体现在如何保证保障贫困地区和低收入人群的基本卫生服务上，使人人都能享有基本卫生服务。

3.2.7 政府主导原则

邹宇华[15]，周勇[16]等指出，社区公共卫生服务是城镇公民身体健康保障的重要基础。作为公共性的基础服务，这就要求政府发挥主导作用，引导各方力量聚集其中，并能保证基本公共卫生服务提供的公平性和开放性，保障不同社会群体的人们都能够平等享有公共卫生服务。

3.3 项目的界定方法

王跃平等采用多输入优序图法、专家咨询法等总结得出十大类社区基本公共卫生服务主要内容，并确定了其优先等级顺序[17]。

王峦等利用焦点组访谈等方法确定社区公共卫生基本服务项目，结合成本效益分析结果，由当地卫生部门、财政部门、小区卫生服务管理者、社区全科医生等组成焦点访谈组，权衡社区卫生服务机构的人力物力财力等情况，来确定为社区当前的公共卫生服务项目[9]。

谢屏频[18]，程小苑[19]等通过查阅近5年来的相关文献资料，在借鉴他人研究成果的基础上，明确基本公共卫生服务项目包界定的原则。

邹宗峰等在对公共产品性质进行分析的基础上，通过层次分析、德尔菲法确定了社区公共卫生服务的优先项目[12]。

马安宁等利用卫生经济学的评价原理和方法，把基本公共卫生服务包划分为若干级别，提出基本卫生服务的外延应随人均 GDP和财政支出水平的变化而不断扩大，其内容也应逐渐升级，并据此制定了基本公共卫生服务的五级服务包[20]。

4 我国社区公共卫生服务模式

4.1 我国公共卫生服务历史沿革

在我国，社区公共卫生服务可以追溯到上世纪60年代的农村合作医疗制度，直到改革开放前农村合作医疗制度一直深植农村，但是在1990年后却几乎彻底瓦解。直到1997年全国拉开了社区卫生服务的序幕，1998年开始的中国社区卫生服务工作才有了实质性的进展[21]。

中共中央、国务院于1997年下发的《关于卫生改革与发展的决定》的文件中，提出要有计划地改革城市中的基础医疗卫生服务系统，积极有序的提高社区公共卫生服务的层次和水平，逐步形成满足大众医疗需求的卫生服务网络[22]。随后，医疗卫生体制改革、城镇职工基本医疗保险制度改革与药品生产流通体制改革同步推进；1999年，卫生部、国家计委、教育部、财政部等10部委联合发布的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中明确指出，社区公共卫生服务要素应当具备“六位一体”的功能[22]。2006年2月，国务院颁布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》的指导性文件，《意见》的中心思想是把发展社区公共卫生服务作为保障城镇居民健康，解决城镇居民看病难、看病贵的有力措施，并为建设新型城市基础卫生服务体系提供坚实的基础，为医疗体制改革和创新夯实基础，为我国城镇居民未来提供全方位的、有保障的基本医疗卫生服务[23]。

1978年《阿拉木图宣言》首次提出到2000年人人享有卫生保健的目标，此后世界卫生组织一直将其作为最中心的工作。2006年，胡锦涛在中央政治局第35次学习会议上继续强调人人享有基本卫生保健的服务理念；2007年，十七大报告指出要坚持公共医疗卫生的公益性质，提出到2010年建成比较完善的覆盖全国的基本公共卫生服务体系。2009年，新医改方案中“建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系”让人眼前一亮[24]。

2013年卫计生发布的《关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》中指出，人均基本公共卫生服务经费补助标准由25元提高至30元，新增经费主要用于做实、做细、做深现有基本公共卫生服务，同时进一步扩大受益人群范围，扩充基础性服务项目[25]。2013年11月，党的十八届三中全会通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，明确提出要深化基层医疗卫生机构综合改革，健全全民医保体系等，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生等[26]。

4.2 代表性社区公共卫生服务模式

在国外许多经济发达国家和地区，社区公共卫生服务工作已经广泛开展，英国、美国、德国、日本、澳大利亚、加拿大等国家，都非常注重发展社区公共卫生服务，并形成了几种具有代表性的典型模式。例如，以美国为代表的私营主体的经营模式，以英国为代表的国家经营管理模式，以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营模式等。在我国，出现了以北京、深圳、上海、天津、广州等城市为代表的一批社区公共卫生服务的先进典型，这一新型服务模式具有广阔的发展前景，受到社会的广泛认同。

4.2.1 北京模式

北京市经过数年来的规范施行和社区实践效果，已逐步形了“政府领导、卫生部门实施管理、部门协调配合、街道办事处负责、全社会参与”的社区公共卫生服务发展新格局。北京市的社区卫生服务机构承担了包括健康信息管理、妇女保健、儿童保健、老人保健、突发公共卫生事件应急处理、慢性非传染性疾病防治、精神病管理、地方病管理、免疫接种、社区残疾康复服务等16 大项的服务项目内容。这 16 大项内容下又细分为65 个二级项目[27]，除严格按照《北京市社区卫生服务中心(站)服务管理规范》中规定的所有社区公共卫生服务点必须面向开展的公共卫生领域人群之外，还专门添加了贫困人群，并为他们办理减免服务[28]。

线春燕通过对北京市 10 家社区公共卫生服务点的服务内容和项目开展情况展开的调查发现：出生、死亡信息管理、免疫接种、儿童保健、健康档案管理、传染病的登记与报告、慢性非传染疾病管理、健康教育讲座等是经常性开展的项目，开展率基本达到 100%；而性病艾滋病管理、眼病牙病管理、开展适宜的计划生育手术等项目开展率较低，不足 50%；另有突发公共卫生事件应急处理、寄生虫病管理、地方病管理、等项目在所调查社区卫生服务机构都没有开展[29]。

从总体上来说，慢性非传染疾病管理、儿童保健、免疫接种、妇女保健项目、健康教育的服务量排在前列，是北京市社区公共卫生服务机构提供服务量较多的项目，这些也从一个侧面说明了这些项目是社区公共卫生服务中的主要内容。另外一些服务量比较低的项目，一种是发生率较低的项目，如结核病病人管理、突发公共卫生事件日常管理；另一种是非日常开展的项目，如计划免疫资料统计评价、社区诊断、大型妇女病筛查等。

北京市某些社区卫生服务事业经过努力建设，已经取得了一定的成绩，突显出了其良好的社会效益，得到了群众的认可和欢迎。有关基本公共卫生服务项目的开展均高于全国城市社区卫生服务中心所做的研究结果。开展时间较长、人员配备齐全、技术相对成熟、管理规范等条件为其广泛深入开展奠定了基础。但也存在着社区机构人员定位不明确、信息化的不成熟、社区公共卫生服务项目分类概念不清等问题。

4.2.2 深圳模式

1999年起，深圳便开始以10元/人/年的标准对社区居民给予健康服务财政补助，并出台系列配套文件。2006年，深圳市将拨付标准提高至20 元/人/年，社区健康启动经费提高到每个社区 60 万元。有些社区健康中心的业务用房还由街道、居委会等部门免费提供。2007年，深圳市社区公共卫生服务包的施行，象征着深圳市社区基本公共卫生服务开始向更加规范化和标准化的方向迈进。2007年底深圳市已基本实现了 “社区全覆盖、服务全覆盖、人口全覆盖”的社区健康服务预定目标，并建立起“方便、快捷、经济、高效和一体化管理”的具有浓重深圳特色的社区健康服务体系[30]。

目前深圳市社区公共卫生服务项目内容主要有三大类，社区公共卫生服务、社区准公共卫生服务及社区私人卫生服务。以福田区为代表，有十大类社区公共卫生服务项目，内容包括卫生预防、健康管理、儿童保健、社区医疗、慢病管理、社区诊断、老年保健、妇女保健、计生服务、社区康复[31]，具体业务项目共计76项。其中，大部分的社区基层卫生服务项目为纯公共卫生基层服务和准公共卫生基层服务。

深圳市社区公共卫生服务项目仍存些许问题，如财政缺口较大、人力配备空间尚需较大幅度提升、社区间公共卫生服务有待均衡等问题。由于深圳人口具有流动人口多于户籍人口的“人口倒挂”特点，在项目开展过程当中必须协调好对两者的服务关系。政府应加大对社区公共卫生服务的投入，在明确财政补偿范围的基础上，遵循与经济发展水平相适应原则、成本效益与成本效果原则及公平原则，有针对性地对社区卫生服务进行投入[32]。

4.2.3 上海模式

上海市社区卫生服务在最近十几年一直进行着改革。这种改革是以政府主导促进的，立足医疗机构各个服务点的整体结构转变，由原来的运行模式转变为现在的服务延伸模式。至今为止，上海已经形成了三级网络为主体的社区卫生服务模式。这种模式被称为“六位一体”，具体来说就是以政府部门，卫生服务机构和街道居委会共同协作，以户籍制和合同制为主要合作方式的医疗保障制度[33]。

上海社区基本公共卫生服务的优先项目服务包在将国家要求开展的项目包内容和上海市要求开展的卫生项目同时纳入的基础上，又根据本地居民的经济收入水平和健康状况，对公共卫生服务项目的内容进行归纳汇总，得出二级公共卫生服务项目 37 项和三级子项目 205项。根据其确定原则和方法，最终确定优先项目服务包含 70 个子项目。服务类别包括：健康信息管理与卫生统计、传染病防治、妇女保健、儿童保健、精神病防治、职业病防治、眼病牙病防治、社区健康教育，还包括营养健康促进性项目。其中既有国家要求开展的项目内容，也把上海基本公共卫生服务项目中的营养、年度保健和定期访视项目涵盖在内，在体现国家基本公共卫生服务项目内涵的同时，也巧妙地凸显了上海的特色[24]。到2020年上海将基本建立起家庭医生制，2012年家庭医生制试点已扩展到全市所有17个区县，但在部分社区也存在财政负担日趋加重、社区卫生服务中心人员收入增长缓慢、积极性难以长期维持等问题。

5 结语

目前，许多城市的社区公共卫生服务项目开展工作已取得了良好效果，但在这过程当中，仍存在社区机构人员定位不明确、人员积极性难以长期维持、信息化不成熟、财政负担较重、人力配备空间尚需较大幅度提升、社区间公共卫生服务有待均衡等问题。与发达国家相比，我国社区卫生服务起步时间较晚、服务机构基础较低、人员素质有待提高、机构结构还有待调整[34]。在社区卫生服务综合改革中，可从以下几个方面入手：建立全新的社区卫生服务机构绩效考核评估体系，建立有效的双向转诊制度，成立区域社区卫生服务综合改革领导小组，实现真正意义上的全科医师服务和全科团队服务，社区卫生服务机构应简化工作流程，实施标准化、便利式、开放式、一门式的服务等。

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