我院临床药师工作模式的探索与实践

熊世娟（贵州省人民医院药剂科，贵阳 550002）

随着我国新医疗体制改革的逐步推进，以患者为中心、提高医疗质量和医疗服务水平成为了“新医改”的主要目标和方向之一，医院药学工作的改革创新在新医改的洪流中也逐渐展露出它的特殊性和重要性。2005年原卫生部启动有关临床药师培训试点工程以来，经过几年的试点探索，逐渐明确了临床药师工作模式、考核办法、相关的工作与管理制度等，为我国临床药师制建设和在职临床药师培养模式开辟了一条崭新的发展道路[1]。2011年原卫生部、中医药管理局、总后勤部卫生部联合颁布《医疗机构药事管理规定》[2]明确提出“医疗机构应当配备临床药师，临床药师应当全职参与临床药物治疗工作；对患者进行用药教育，指导患者安全用药”。药师深入临床是开展临床药学工作、实施药学服务的基本方式[3]，培养临床药师，开展临床药学工作将是现代医院药学工作的发展方向和重要工作内容之一。我院作为一家综合性三级甲等医院，在努力提高医疗质量的过程中，也在不断摸索临床药师的工作模式，积极探寻如何提高临床药师在临床治疗中的作用，努力为患者的用药安全、有效、经济提供帮助，协调医、护、药、患之间的关系，进一步保障患者的用药权益。

1 我院临床药师的工作模式与主要工作内容

1.1 基本工作模式

我院药剂科为集药品供应、临床药学服务、药学教学科研为一体的全新药学服务型科室，自2005年开展临床药师工作以来，目前已培养专科临床药师9人，分别涉及抗感染药物、心血管药物、内分泌药物、肿瘤药物、呼吸药物共5个专业。临床药师工作采取专职、专科定点工作模式，每周5个工作日均参加临床科室的交接班、查房、疑难病例讨论、会诊、业务学习等日常工作；周末电话值班，遇患者特殊情况及时处理；直接参与患者临床诊疗的工作时间达到80%以上。目前，临床药师工作采取与临床科室管床医师结成“一对一”的互助组，在上级医师的带领下共同管理一定数量的病床和患者，通过实际参与患者的治疗各环节，在临床制订药物治疗方案的过程中向医师和患者提供合理用药建议和用药咨询。在实践工作中，临床药师向临床医护人员提出的合理化用药建议80%以上得到临床医师的认可和采纳，并常规接受医护人员和患者的用药咨询，更有医护人员和患者主动要求留存临床药师联系方式以方便进行合理用药咨询，对临床科室用药水平和患者安全用药意识的提高起到了促进作用。

1.2 主要工作内容及工作量

临床药师的一切工作都是为了提高药物治疗水平，使患者得到安全、有效而又经济的药学服务[4]。我院临床药师在常规参加临床诊疗工作，完成药历、用药监护、药患沟通等专业工作的同时，还积极配合医院进行医疗质量管理的相关工作，旨在进一步提高医院医疗质量与服务水平。例如：药品不良反应监测是保障医疗安全的一项重要工作[5-6]，也是临床药师开展工作的一个重要切入点；主动提供用药咨询可进一步提高临床医护人员和患者的合理用药意识；参加医院疑难病例会诊，协助临床制订合理的用药方案，能充分体现临床药师的专业价值。我院临床药师常规工作情况见表1。

表1 我院临床药师常规工作情况Tab 1 The routine work of clinical pharmacist in our hospital

1.3 我院临床药师的工作特色

我院临床药师在临床实践工作中，积极发挥药学专业技能及药师的主观能动性，针对不同对象分类开展层次分明、重点突出的特色临床药学服务，结合实际情况采取不同的服务形式，努力使临床药师工作渗透面广、服务性强、认同率高。

1.3.1 “错时对接”的全程用药监护。临床药师根据临床的实际情况，创新工作方式，对所管病床的一般患者进行实时跟踪性用药监护，每日在患者有药物治疗方案调整时，及时进行记录和用药分析建议，并将建议记录本置于临床科室医师处，方便临床管床医师在相对空闲时段（如下午、夜班时）查阅。这实现了“错时对接”，为临床医师及时掌握所管床位患者用药合理性提供了一条新的途径，同时也为药师与医师的相互沟通开辟了一种新的方式，得到了医师的普遍欢迎。然而，在该种工作模式的推行过程中，需要临床药师对专科相关用药有比较熟练的掌握程度，并对患者病情、症状、检查结果等了解较为清晰，才能迅速将药物调整与患者病情相结合，以提出已存在的或潜在的用药影响因素及解决方法，对临床药师综合分析能力要求较高。

1.3.2 推行“药患沟通协议书”。临床药师在参与患者的治疗过程中，除了为医护人员提供合理用药建议外，还为患者提供合理用药咨询及进行合理用药宣传教育。我院临床药师为进一步加强与患者的沟通交流，更好地为患者提供药学服务，在其医疗组内还常规开展与患者签订“药患沟通协议书”的工作（见图1），以书面的形式告知患者在住院治疗过程中用药的一般注意事项，更重要的是将临床药师这个新兴工作岗位的作用和职责向广大患者进行宣传和推广，在提高患者合理用药意识的同时，增加临床药师及其服务内容在患者中的知晓率，让患者从被动接受临床药学服务逐步转变到主动寻求临床药学服务。

图1 药患沟通协议书Fig 1 Communication agreement between clinical pharmacist and patient

1.3.3 临床药师在医疗质量管理中起积极促进作用。有关研究指出临床药师在患者用药医嘱及处方合理性评估中起到至关重要的作用[7]。我院临床药师定期参与完成医院合理用药处方点评、病历用药医嘱调查、医院细菌耐药性监测分析、抗菌药物用药情况分析等纳入医院医疗质量管理项目的相关工作，为医院医疗质量的持续改进提供药学专业评价。通过临床药师对我院临床用药合理性的分析，将分析结果与整改意见反馈至临床，再结合医院医务部门相应的奖惩制度，极大地提高了临床科室合理用药的主动性与专业水平。此项工作开展以来，我院处方合格率、围术期抗菌药物合理使用比率等量化指标有了明显的提高，充分体现了临床药师在临床合理用药过程中的专业价值以及重要作用。

2 开展临床药师工作的经验与思考

我院专职开展临床药师工作以来，通过不断地探索、沟通、改进，已逐步形成了一套较为贴合实际的工作模式，工作成绩也得到了临床和患者的普遍认可。笔者在工作的不断推进中总结了一些经验，同时也对该项工作的继续推进存在一些思考，详述如下。

2.1 强化协作意识，积极深入临床

临床药学是医院药学的重要组成部分，医疗改革的推进使得药师的工作不再是局限于药品本身，而是要深入临床。通过临床药师在深入临床过程中逐步加深医师、护士及其他医务人员对药学特别是临床药学的了解，并使其逐渐对临床药师工作产生兴趣从而支持该项工作的开展。另一方面，药师也在此过程中跨出了走出药房的第一步，逐渐了解和学习到许多临床的知识技能，使自己所掌握的知识理论真正转变为实用的临床药学技能。这样才有可能让医师专心于诊断治疗，药师则在合理用药上为医师做好参谋，共同为患者提供及时合理的药物治疗。

2.2 充分发挥专业特长，为临床提供合理化药物治疗建议

临床药师应用自己独有的知识和技巧来确保药物使用获得满意的结果，是高度专业化和知识化的服务过程。要实现安全、有效、经济的用药，关键是提高用药的科学性，了解影响用药的因素，注意药物和机体之间的相互关系及药物之间的相互作用，使药物的药理作用能转变为有效的治疗作用。临床药师在牢固掌握药学专业知识的同时需要全面综合考虑各方面的因素，做到针对每个患者的具体情况具体分析，认真把握整体和局部、主要和次要的关系，才能做到合理选药、合理用药，为临床提供实用而有价值的用药建议。

2.3 转变医院药师形象，提高医院药师地位

一个优秀的临床药师是临床用药的参与者、咨询者、研究者和监督者，这一重要角色的扮演将从根本上转变医院药师形象，提高医院药师的地位。临床药师作为患者健康管理团队的成员之一，可利用其独特的专业知识与技能持续地为患者提供治疗获益[8]。由于药物信息量的迅速增加和临床疾病治疗的纷繁复杂，需要临床药师不仅要有扎实的药学和医学的基础理论知识，而且要有一定的临床实践经验，并需要具有相当的社会交往能力，以实际工作成绩取得医师、护士和患者的信任与支持。

2.4 医疗责任风险共担，临床药师需具备临床风险意识

临床药师在从面对药品向面对患者的工作重心转移过程中，要融入临床治疗团队，发挥合理用药治疗干预与监督的职能，并得到临床医护人员的认可与接受，则不可避免地需要面对医疗责任风险共担的问题。近年来，由于各种矛盾的聚焦，医患关系的紧张日益明显，在对患者的诊疗过程中，药物治疗方案的确定与调整也都具有一定的临床治疗风险。这就要求临床药师一定需要具备临床风险意识，对特殊药物治疗方案的利弊、药品不良反应、联合用药影响等情况详细向患者和（或）家属告知，尽量避免医疗隐患，一定程度上为临床医护人员分担医疗责任风险。

2.5 保持良好的心态，具备吃苦耐劳的品质

一名临床药师要做好本职工作，需要全身心地投入。深入临床不是一条坦途，甚至可以说是困难重重，在处于临床与药学的夹缝中开展工作，难免会遇到困难和误解。为了和谐处理各方面的关系，应当摆正自己的位置，本着谦虚谨慎的态度，以自己的实际工作去影响他人、证实自己。同时，临床药师从事这项工作必须要具备吃苦耐劳、乐于奉献的精神，需要投入比别人更多的时间和精力，所以保持良好心态尤为重要。

2.6 执业活动迫切需要法律法规的保障与规范

临床药师制度的法律保障需求与行政干预重视度的缺乏成为我国目前临床药师工作发展的瓶颈。目前，我国医师、护士从事医疗执业活动都有相关的法律法规进行规范和权益保护，而临床药师开展工作却没有相应的法律法规进行保障，开展临床药师工作的方法、程序、要求等都没有具备法律效应的规定，使得该项工作的开展随意性较强，药师在临床的行为没有具体的要求和保护，这是临床药师工作开展的巨大障碍[9]。同时，由于没有相应的法律法规进行规范和制约，也无法明确临床药师工作中的责、权、利关系，使得临床药师工作没能得到应有的重视，从而很难发挥有效的合理用药干预职能。

2.7 临床药师工作的成本投入与产生经济效益间的博弈关系

临床药师是高度专业化、技能化的工作岗位，在培养临床药师和开展临床药学工作的过程中不论是医院、科室还是药师本人都需要投入大量的物质成本和精神成本。然而目前我国绝大多数临床药师的工作项目没有能够进行服务性收费，劳动力价值没有得到经济形式的体现，挫败了医院和药师对开展临床药师工作的积极性，不利于临床药师的发展和进步。

2.8 临床药师执业资格准入制的探索

临床药师是个特殊岗位，对药学和临床专业理论知识和临床实践能力的要求较高，工作重心已经从药品转向患者。什么样的医院药师可以胜任临床药师的工作，担任临床药师又需要具备哪些基本条件，都还没有较为规范的统一要求。临床药师是临床药学工作水平和成败的关键，当务之急是培养临床药师[10]。近几年，原卫生部成立临床药师培训基地以来，培养了一批临床药师逐步开展工作，但经过培训的临床药师毕竟是少数，多数医院特别是基层医院由于种种原因还不能推选足够数量的药师参加相关培训，这就体现出了需求与供给之间的矛盾。所以，在现有的实际情况下需要进一步拓宽临床药师的培养渠道，使更多的医院药师可以在工作的同时尽快具备临床药师需要的知识与技能，从而逐步实现向临床药师的过渡。

[1]吴永佩，颜青，李喜西.论临床药师工作模式[J].中国临床药学杂志，2010，19（5）：321.

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[3]胡晋红.全程化药学服务[M].上海：第二军医大学出版社，2001：42-46.

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[5]费平霞，党宏文，文友民.药师在临床药物治疗中的作用与地位[J].中国医院药学杂志，2010，30（15）：1 322.

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[10]吴永佩，颜青.培养临床药师提高合理用药水平[J].中国医院，2002，6（8）：50.