新医改背景下对实现公立医院公益性的路径探讨

郜婷婷GAO Ting-ting

（南京中医药大学，南京 210046）

（Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China）

0 引言

自2009年3月《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台至今，五年的时间，我国医改各项任务得到平稳有序的推进，深化医改也取得了阶段性成效。基层医疗卫生机构综合改革持续深化，已初步建立了公益性的管理机制。在新医药卫生体制改革实践过程中，医改方向也逐步清晰，维护和强化公立医院公益性必然是大势所趋。

1 维护和强化公立医院公益性的重要性

公立医院是由政府出资举办，不以营利为目的，为广大人民群众提供安全、有效、方便和价廉的卫生服务的公益性事业单位，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重担。公立医院的公益性是指公立医院具有的以满足全体社会成员对基本医疗卫生服务需求为宗旨的本质属性，是医疗卫生事业的公益性质在医疗机构的具体实现。公立医院公益性应体现在三个层次上[1]：服务可及、服务适宜和服务具有比较好的质量和效率。

维护和强化公立医院公益性是深化医改的触动点[2]，也是深化医改要持续坚持的基本点。只有很好地维护和强化公立医院公益性，才能保障群众“病有所医”，缓解“看病难、看病贵”的难题，切实改善群众看病这一民生问题；医患关系日趋紧张，患者谋杀医生的案例时有发生，只有很好地维护和强化公立医院公益性，才能改善医患关系，使公立医院更好地履行社会责任，保障人民群众享有平等的医疗权和健康权，使医生更多地关注医疗技术、服务质量，使群众对医院和医生能够改变原有的观念，对医院和医生能够给予更多的信任。

2 维护和强化公立医院公益性的理论措施

①当前公立医院改革的现状：公立医院推行破除以药补医，取消药品加成，将医院收入由服务收入、药品加成收入和财政补助收入三个渠道改为服务收入和财政补助收入两个渠道。2012年，第一批全国18个省份311个县（市）公立医院改革试点已经全面启动，进入了公立医院进一步深化改革的攻坚阶段，中央财政按照每县（市）300万元的标准安排补助资金。从而可见，在推进县（市）公立医院改革时，需要政府大量的补助资金作为后盾。②针对目前现状，理论上应实施的措施：明确公立医院的角色和功能定位[3]，以法律予以确定和保障；进一步完善政府对公立医院的投入机制，制定并落实公立医院的财政补助政策；强化政府部门对公立医院的监管[4]，建立完善的法人治理结构；完善和规范公立医院的管理长效运行机制。

3 实施维护和强化公立医院公益性理论措施时存在的问题

①按照县级公立医院综合试点财政补偿办法：药品加成收入的60%由县级财政予以补偿，40%通过医疗服务价格的提高来补偿[5]，但这两种补偿方式都没能有效保障公立医院的正常运营。首先，药品加成收入的基数确定是以2011年度县级公立医院药品加成收入，实际上是2008年、2009年及2010年三年药品销售的平均值。其次，2012年的增量没有在基数考虑的范围内。第三，政府投入政策不明晰，没有形成长效机制，从中央到地方还只是一个框架性的文件，财政无力承担统收统支的庞大的公立医院体系，财政补助资金不能按时足额到位。第四，医疗服务价格调整后总量不平衡。很多医院反映，医疗服务价格是由物价部门牵头，然后通过分析测算、组织听证，提高了床位费、诊查费、手术费、级别护理费和治疗费，降低了大型设备检查费和化验费，其他一些费用基本维持不变，这样“降的多，涨的少”的调整会给医院带来政策性亏损，没有起到医疗服务价格补偿的作用。

②降低药品价格，实行零差率销售，但药品价格虚高现象仍然存在，普通消费者对降价不是很明显。部分县级公立医院实行药品“三统一”制度（即：统一采购、统一价格、统一配送），使得部分药品价格反而升高，部分利润低的常用药，医药生产厂家控制产量，部分医院已面临长期缺药。

③政府主要精力在控制公立医院上，无法承担对医疗行业的公平和有效的监管。

4 医改背景下如何才能有效实现公立医院的公益性

公立医院在改革中还没有明确的价值取向指引，不是以收治多少病人，挣多少钱为目标，而应该是看好了多少病人，使老百姓发病率降低了多少，强化公立医院保基本的功能。对于下一步医改，中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授认为[6]，目前国内医改专家之间存在着根本分歧：“行政化”和“社会化”，这两种主张将可能导致我国医改走向两种截然不同的方向。持“行政化”主张的医改专家，认为我国医改应加大政府投入，改革公立医院的创收机制，统收统支，行政高度管控，以更好地维护和强化公立医院的公益性；持“社会化”主张的医改专家，认为我国医改应将大多数公立医院转为社会化的非营利性医院，让社会化的非营利性医院成为医院的主体，保留一小部分社会和市场无法经营的公立医院，全力保证实现这一小部分公立医院的公益性。

在政府办医约占全国医疗机构50%的现状下，减少控制政府办医是首要的任务，在减轻政府财政及监管双重压力下，有效实现公立医院公益性的正确路径为：政府在完善补偿机制和财政投入的同时，加大公立医院的考核监管力度，建立实际可执行的绩效考评机制。明确公立医院在实现公益性过程中的职责，把缺失的监督管理制度建立起来，从而保证及考核公立医院在运营中公益性实现的程度。

5 结语

公立医院改革已处于一个关键阶段，下一步医改应如何在前一期改革的基础上更有效地开展，首先应明确改革的基本方向，避免因医改走错方向而错失改革的有利时期，引起无法弥补的损失。维护公立医院的公益性是进行医改初始既定的出发点和归属点。鉴于目前医改的成效及遇到的缺乏财政资金补偿等困难，不得不清楚地认识到，公立医院的基本职能是满足基本的医疗服务。在财政资金不足的情况下，更应该维护好基本服务，满足基本需求，对于财政资金能力之外的需求，应交给市场，其中社会化的非营利医院将是承担这一职责的最好选择。人们期待名副其实的公立医院的出现，各种形式的医院在市场经济的调控下能有效有序地满足大众的所有医疗健康需求。

[1]王佼.遏制过度医疗促进公立医院回归公益性[J].中国医疗前沿，2008（9）：7-9.

[2]杨长青.北京公益改革的风险与红利博弈[S].医药经济报，2013：02.

[3]宋春梅.加强公立医院“公益性”的研究[J].当代经济，2008：13-16.

[4]王长青.论公立医院管理体制改革中公益性的维护[J].中国卫生事业管理，2008（5）：15-18.

[5]孟庆伟.医改困境[S].中国经营报，2013：11.

[6]蔡江南.再论中国医改的两种主张[S].医药经济报，2013：02.