轻度颅脑损伤患儿症状与CT扫描指征的相关性研究

刘红玉 (天津市滨海新区塘沽妇幼保健院儿科，天津 300451)

轻度颅脑损伤(MHI)是常见于儿童，而儿童的MHI症状不典型，所以很难决定是否需要对患儿进行CT扫描。无指征的CT扫描不仅会对患儿造成放射性伤害，而且浪费了医疗资源，给患儿造成多余的负担。为了应对这一局面，儿童MHI临床诊断预测规则(CPR)正在被研究［1］。理想的CPR应准确界定有疑似症状患儿进行最小量CT扫描的必要性［2］。本研究旨在确定与MHI患儿CT扫描患儿相关的阳性症状［3］。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究是在儿科急诊进行，颅脑损伤患儿由儿科医师进行评估，数据记录在格式化的“颅脑损伤评估表”中，其中包括全面的临床检查结果和头部CT扫描结果。收集2006年1月1日～2013年3月所有格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥13分且年龄≤12岁的MHI患儿进行回顾性分析。本研究对所有研究对象进行满分为15分的格拉斯哥昏迷评分(GCS)。为了确定进行CT扫描的特异性变量，把CT扫描结果分为正常和异常两类［4］。CT扫描结果异常定义为任何部位颅骨骨折、脑水肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、脑内血肿、蛛网膜下腔出血。用于分析的相关变量包括年龄、性别、受伤原因(道路交通事故、跌倒和打击伤)、意识障碍、呕吐、耳或鼻出血、癫痫发作及GCS评分。

1.2 统计学方法:采用SPSS 15(SPSS公司，芝加哥，IL，USA)进行分析。统计结果采用平均值、连续标量标准差、频率、百分比描述分类变量。分类变量采用χ2检验分析，连续变量采用Mann-Whitney U检验，显著性水平为5%。上述提到变量预测CT异常的能力采用评估受试者工作特征曲线(ROC)的曲线下面积(AUC)的方法。

2 结果

在研究期间，对133例MHI患儿进行了评估，年龄≤12岁，平均(5.82±3.05)岁。表1列出了这些孩子的一般情况。大多数孩子都是男性。损伤最常见的原因是摔伤，大多数患儿进行了GSC昏迷评分。就诊常见的症状是意识损失(LOS)、呕吐、耳或鼻出血、癫痫发作。其他症状如头痛、眩晕、视力障碍、言语变化、面部或四肢无力、行走困难。CT结果异常占所有研究病例的51.9%。最常见的CT扫描结果是颅底骨折后的脑水肿。3例患儿需要手术治疗清除硬膜外血肿;所有患儿至少有1个症状。

表1 患儿一般情况

症状的分析见表2。患儿存在任何一种症状的情况与CT结果阳性比值比为1.80(95%CI，0.74～4.37)，该比值比差异无统计学意义(P＞0.05)。所有症状当中，耳鼻出血与CT结果阳性的比值比最高为2.11(95%CI，0.83～5.34)，该比值差异仍无统计学意义(P＞0.05)。同时存在两种症状的情况最常见为意识丧失与呕吐，两种症状同时出现对于CT结果阳性的比值比差异也无统计学意义(P＞0.05)。症状与AUC(曲线下面积)对于预测CT结果阳性的见表3、4，存在任何一种症状的灵敏度较高，但缺乏特异性。

表2 患儿MHI症状与CT检查结果异常关系统计

表3 出现任意一种症状的敏感性与特异性

表4 受试者工作特征曲线下面积

3 讨论

头部受伤在儿童常见，但其中大部分都是轻微伤。大部分头部受伤的孩子到达医疗机构时意识清醒，而且没有神经功能缺损。然而，这样的患者对于儿科医生是一个考验，因为MHI患儿有少数会发展为颅内血肿，甚至死亡。是否对这部分患儿都采取CT检查一直存在争议。CT扫描是理想的MHI患儿检查工具，它对于临床检测显著颅内病变，决定是否出院都有重要意义。MHI患儿进行CT扫描大大减少了进行认知能力测试的必要性。在另一方面，儿童疑似患有MHI后，经CT扫描确认正常即可离院［5］。但是，无适应证的CT扫描是不可取的，因为不恰当的放射检查会提高儿童患癌几率［6］。在一项关于癌症与儿童CT检查关系的研究中，笔者发现，当儿童使用CT扫描累积剂量约为50 mGy时，患白血病的风险几乎增加了两倍;剂量达到60 mGy时，患恶性脑肿瘤的风险为正常情况的三倍。笔者提到，CT扫描的临床益处应该大于风险，但严格把握CT扫描的指征是很重要的［7］。

近年来，为了避免不必要的CT扫描，出现了许多用于成人MHI的CT扫描的指导原则［3］。其中，加拿大头颅CT扫描指导原则(Canadian CT Head Rule，CCHR)是经过最广泛验证的规则，其灵敏度为 99%～100%，特异性为48%～77%［8-10］。没有任何一种CPR是适用于所有患儿。目前受到广泛认可的儿童MHI后CPR是加拿大儿童颅脑损伤放射扫描指导原则(CATCH)及儿童头颅损伤主要临床损害结果评估(CHALICE)。这些CPR中包括的指征性症状，按照造成颅脑损害可能性大小的顺序排列依次为:抑郁或颅底骨折，局灶性神经功能缺损，凝血功能障碍，创伤后癫痫发作，既往神经外科，视觉症状，自行车和行人的机动车事故，意识丧失，呕吐，严重或持续的头痛，健忘，GCS评分＜14分，中毒和头皮血肿/裂伤。在这些指征下CT检出的异常结果分别为:颅骨骨折，硬膜外血肿，硬膜下血肿，蛛网膜下出血，脑室内出血，脑挫伤，脑水肿［10］。在本研究的研究对象中，只有四个症状出现:呕吐，意识障碍，耳或鼻出血和癫痫发作。本研究没有包括头皮损伤，因为它作为CT扫描的指征价值不大［10］。也没有把需要手术作为变量，因为本研究只有3个病例需要手术治疗。本文对于CT扫描结果阳性相关症状的结果与其他研究有所不同，本研究列举上述症状的敏感性和阴性预测值比同类研究低。这意味着临床工作中不能排除无MHI患儿症状CT结果异常的可能性。

本研究存在一定局限性。研究对象只包括接受CT检查的患儿，没有把研究范围扩展到未接受CT扫描的患儿。研究对象中没有GCS评分为15分的患儿。本研究中异常的CT扫描结果的比率高于其他研究。尽管有上述缺陷，该研究为如何把握MHI患儿的CT扫描指征提供了有益的参考，如果一例MHI患儿存在以下任何症状:呕吐，意识丧失，耳/鼻出血，癫痫发作，值班医师即可及时给予CT扫描检查;如果患儿就诊时无任何MHI相关症状，是否进行CT扫描取决于临床医师的经验判断，临床经验是把握CT扫描指征的重要环节，对于无明显MHI症状的效果优于任何CPR。

根据本研究，没有任何症状或指标可以排除MHI患儿进行CT扫描。因此，根据经验判断的个体化CT扫描策略是可取的。在很多情况下，CT的近期益处超过远期的癌症风险。CT诊断的准确性、快捷性是不可替代的。

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