成人股骨头缺血坏死的X线平片和CT诊断

褚成平，蔡沃岐 (贵州省施秉县人民医院，贵州 施秉 556200)

成人股骨头缺血坏死是一种常见的髋关节疾病，近年来发病率呈上升趋势。早期发现、明确诊断，可以为临床选择最佳治疗方案提供依据。本文收集我院2010年3月～2013年7月经临床或手术病理证实的、有完整平片和CT资料的25例成人股骨头缺血性坏死病例，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料:成人股骨头缺血性坏死25例患者中，男23例，女2例，年龄23～82岁，平均35.9岁。病史9个月～16年不等。本组患者均有不同程度的髋关节疼痛、功能受限和跛行，“4”字试验阳性。

1.2 检查方法:本组病例均行双髋关节X线平片及CT扫描检查，所用X线机为北京万东公司500 MAX光机，富士CR处理系统。投照过程中，患者取仰卧位，并将双足尖内旋，以充分将股骨头和股骨颈暴露。CT机为东软飞利浦双排螺旋CT，从髋臼至股骨颈基底部行横轴位连续性扫描，层厚选择2.5 mm，矩阵512×512。

2 结果

2.1 病变部位:25例中，右侧股骨头坏死7例，左侧骨头坏死5例，双侧股骨头坏死13例(占52%)，共累及股骨头38个。为了观察股骨头缺血坏死的程度，参照ARCO分期法:根据X线平片CT诊断标准分为0～Ⅳ期，符合0期0例;Ⅰ期9例，X线表现正常或仅有轻微变化，有轻度局限性骨质疏松;Ⅱ期6例，表现为股骨头骨小梁紊乱、骨硬化或囊性变;Ⅲ期7例，以死骨为特征，软骨下骨折呈新月征，股骨头节段性变扁，塌陷;Ⅳ期3例，在股骨头变形基础上合并有关节退行性变。

2.2 平片及CT检查结果:见表1。

表1 平片及CT检查结果(例)

3 讨论

3.1 成人股骨头缺血坏死好发于30～60岁男性，50% ～80%最终双侧受累［1］。本组25例中有13例双侧股骨头受累(占52%)与文献报道相符合。股骨头缺血坏死病因较多，常见原因有创伤、皮质激素治疗和乙醇中毒。主要症状和体征为髋部疼痛、压痛、活动受限、跛行及“4”字试验阳性。晚期，关节活动受限加重，同时还有肢体短缩、肌肉萎缩和屈曲、内收畸形。病理上自坏死中心部位到正常活性骨质区域可分为四个带:细胞坏死带、缺血损伤带、充血反应修复带及正常组织。早期改变为缺血所致的骨内细胞坏死崩解，骨细胞所在的骨陷窝空虚，随病程进展，周围正常骨内肉芽组织增生，并沿骨小梁间隙向死骨浸润。一方面可于坏死骨小梁表面形成新骨，另一方面又可将坏死骨组织部分吸收。坏死骨因应力作用可发生骨折和塌陷，骨坏死区邻近骨改变轻微，多因软骨下骨质的塌陷而发生皱缩和裂缝，偶可出现继发性斑块状坏死，见图1。病变邻近关节，可有滑膜增厚，关节腔积液。晚期，侵入坏死区的肉芽组织，可化生成骨并重建成正常骨结构，亦可形成瘢痕组织，关节发生退行性改变。

3.2 成人股骨头缺血坏死的分期及各期X线和CT表现:1997年Sekiya根据关节镜下关节面的情况将成人股骨头缺血坏死分为6期:I期:关节面正常;Ⅱ期:关节面裂隙，但没有可压缩碎片;Ⅲ期:有可压缩碎片，但股骨头形态正常;Ⅳ期:有压缩碎片，但股骨头塌陷;Ⅴ期:关节表面分层，松质骨外露;Ⅵ期:髋臼关节面出现退变。该分期可以根据关节软骨表面情况决定进一步治疗方案，若关节面完整，可做关节清理，髓芯减压等保留股骨头手术，若关节面分层则可行关节置换术［2］。X线平片及CT表现参照国际骨循环学会ARCO分期法将成人股骨头缺血坏死分为5期:0期:X线及CT表现均正常;Ⅰ期:X线表现为股骨头内放射透光区和(或)硬化;CT表现为骨小梁呈星芒结构增粗，扭曲变形及斑片状高密度硬化区及囊状透光区;Ⅱ期，X线表现为带状透亮区或硬化，CT表现为斑片状骨硬化及囊状透光区，骨小梁星芒结构消失;Ⅲ期:X线表现为软骨下骨组织塌陷;CT表现为Ⅲ期基础上出现“新月征”及轻度骨碎裂和关节塌陷;Ⅳ期:X线表现为整个髋关节受累及伴有关节间隙变窄和继发性骨关节炎等;CT表现为明显骨碎裂及关节面塌陷致股骨头失去完整性，合并股骨头肥大畸形，髋臼缘增生及关节间隙狭窄［3］。IIIa、IIIb期是诊断和治疗股骨头缺血性坏死的关键期，病变一旦进入明显的碎裂塌陷期(IIIc期)，则会发生不可逆转的病理变化，即向关节畸形期(IV期)迅速发展，且不再向低级转归。将股骨头外形完整的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病变及0、Ⅰ、Ⅱ期X线和CT表现作为早期成人股骨头缺血性坏死的诊断依据，Ⅳ、Ⅴ期病变及Ⅲ期X线和CT表现作为中期诊断依据，Ⅳ期病变X线和CT表现作为晚期诊断标准［4］。本组25例中有15例股骨头完整诊断为早期病变;7例股骨头塌陷，关节间隙无变窄为中期病变;3例股骨头明显塌陷合并退行性骨关节病及关节间隙狭窄为晚期病变。

图1 病理

图2 平片

图3 -4 CT

3.3 不同的影像学检查方法对股骨头缺血性坏死的诊断存在差异，股骨头出现斑片状密度增高区伴周边不规则走行硬化边、新月征及股骨头塌陷而髋关节间隙正常是股骨头缺血坏死的典型X线征象，可以做出明确诊断，但此时病变已经处于中晚期，CT可显示病变的部位、形态、范围及骨表面轻微塌陷，对X线诊断困难病例，早期诊断及病变准确分期有一定的帮助［5］。从表1中可以看出，CT对成人股骨头缺血坏死的诊断率高于平片，CT可以对病变作出更细致的判断，尤其对骨小梁细小断裂骨关节面塌陷及确定病灶部位、形态、范围和结构等方面有独到的优势，见图3、4。但在显示股骨头全貌、骨关节面、髋关节间隙改变方面不及平片，见图2。本组中有2例股骨头缺血性坏死IIIa期病变患者的X线及CT表现属II期改变，结合两者影像表现综合分析，为诊断和选择治疗提供了可靠的依据。

综上所述，在诊断早期股骨头缺血性坏死方面，CT具有较高的敏感性和特异性，X线诊断价值受限，但在显示股骨头全貌、骨关节面、髋关节间隙改变方面优于CT，当临床症状明显而X线平片无改变时应进行CT检查，进一步的协调和充分发挥两种影像检查方法的优势及互补，以便尽早发现病变，同时评价病变程度及分期，有利于选择合适的治疗方案。

［1］ 白人驹.医学影像诊断学［M］.第2版，北京:人民卫生出版社，2005:682-685.

［2］ 胥少汀.实用外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1821-1830.

［3］ (德)JURDEN FREYSCHMIDT等主编，徐文坚 刘吉华肖德贵主译，骨放射学.正常与早期病理表现的界定［R］.第5版.济南:山东科学技术出版社，2005:850-853.

［4］ 吴恩惠.医学影像诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:330-332.

［5］ 季荣文.成人股骨头缺血性坏死DR与CT表现及对比分析［J］. 吉林医学，2012，33(7):1433.