全脑全脊髓放疗的六野调强分段照射法研究

吕海鹏，李 翊，王海青，王会宇

全脑全脊髓照射是多种中枢神经系统疾病的重要治疗手段［1－3］。传统的全脑全脊髓照射有靶区剂量分布不均和因靶区过长造成的射野衔接不佳等问题。近年来，适形调强放疗（IMRT）因其显著的物理学优势，已广泛应用于临床肿瘤放射治疗实践中［4］。本研究采用六野调强的方法探索一种新的全脑全脊髓的放疗模式，在给予全脑全脊髓准确的处方剂量的同时，解决射野衔接问题。

1 资料与方法

1．1 病例选取 选择2007年10月—2012年08月在解放军第401医院接受全脑全脊髓照射治疗的9例患者。男7例，女2例；年龄12～25岁，中位年龄17岁。髓母细胞瘤患者5例，急性白血病患者1例，脑胶质瘤患者3例。

1．2 仪器设备 采用美国 Varian公司Eclipse7．3．10计划系统，Varian21EX加速器，120片多叶准直器，6 MV X射线。

1．3 定位 ①采用真空负压垫加头部固定装置（头部固定底板＋头枕）的定位方法，患者仰卧，头枕头部固定底板，上肢自然置于身体两侧；②将全中枢平分为3段，通过定位激光灯标定3组定位标志点并粘贴铅标志，尽量取在全中枢3段靶区中每一段的中点层面；取颅底、胸骨体中段和脐3个横断面；中间的标志位于体中线，3组标志位于体内同一深度（图1）；③CT下扫描患者。

1．4 计划制定 全脑全脊髓适当的外放为PTV，计划以位于1．3－②中的颅底、胸骨中段和脐3组定位标志处为3个等中心点，每一个等中心点处设2野。第一组：等中心位于颅底层面，涉及全脑照射，故采用270°和90°2个射野；第二组：等中心位于胸骨中段层面，采用2个成90°的后斜野225°和135°；第三组：等中心位于脐层面，射野与第二组相同。3组射野在射野衔接处交叠1 cm并包括整个PTV （图1中红色双向箭头）。采用固定射野（fixed jaws）的方式进行调强优化。另外，在计划系统中模拟传统的全脑全脊髓放疗与之比较其优缺点。

1．5 计划评价参数

1．5．1 计划靶区的评价参数 ①平均剂量；②最大剂量；③适形指数（conformity index，CI），用以评价靶区与参考等剂量曲面的适形程度，公式为CI＝VPTV－REF／VPTV×VPTV－REF／VREF，式中，VPTV为靶区体积，VPTV－REF为参考等剂量线面所包绕的靶区体积，VREF为参考等剂量面所包绕的所有区域体积［5］；CI值在0～1，适形度越高，越接近 1［6］；本研究参考 ICRU 第62号报告采用95%处方剂量曲面；④不均匀指数（homogeneity index，HI），用以评价 PTV 内剂量分布的均匀性 HI＝D5%／D95%，式中，D5%和 D95%分别为5%和95%PTV所受到的照射剂量，HI值越大说明超过处方剂量越大，PTV内剂量分布也越不均匀［6］。

1．5．2 正常器官评价参数 正常器官采用Dmax和V10两个参数进行评价［7］。

2 结 果

全组给予3060 cGy处方剂量，六野调强组靶区CI和 HI均好于传统外照组（t＝21．7、－10．1，P＜0．05）。肝脏和心脏的V10六野调强组均小于传统外照组（t＝－18．89，P＜0．001；t＝－95．33，P＜0．001），全肺和肾脏则相反（P＜0．001；t＝－28．31，P＜0．001），见表1。

3 讨 论

多位学者报道过全脑全脊髓照射在相关肿瘤治疗中的重要作用，全脑全脊髓照射是提高患者生存率的关键［1－3］。本研究中，照射方法采用多等中心固定野的调强方式，头脚方向相同角度的相邻射野交叠1 cm，取代传统方法中采用的相邻射野间隔0．8～1．0 cm 的方法［3］。通过计划系统进行逆向调强计算靶射野衔接部分的剂量调整到基本与整个靶区剂量吻合，有效避免了传统方法产生的射野衔接部分靶区剂量偏高或偏低的现象（图2），保证了靶区剂量的均匀性和适形度，并且使靶区剂量能够达到处方剂量要求。另外，用定位标志点作为治疗的等中心点且用调强的方法保证了射野衔接部分靶区剂量的均匀性，可以省去每周更换射野衔接位置的步骤。需要注意的是，调强方案的靶区剂量虽然在计划上符合要求，由于治疗的时间因素，重复摆位可能会引起射野衔接部分的剂量偏差，故在摆位的过程中应加以注意。由于调强方案的复杂性单次治疗时间较传统外照方案长，对于身体状况不佳的患者不适用。

在本研究中，传统外照方案靶区剂量不均匀，且容易产生冷点。六野调强方案比传统外照方案有较好靶区剂量的均匀性适形度，从DVH图来看，二者靶区剂量的区别也是显而易见的。对脊髓的照射传统外照方案采用垂直野照射，而六野调强方案采用两个后斜野照射，受射野设置因素的影响，正常器官的受照情况表现为六野调强方案肺和肾脏受量较高而外照方案心脏和肝脏受量较高，但正常器官均未超过剂量限值。全组患者在治疗过程中通过配合药物治疗没有发生严重的放疗不良反应。众所周知，肿瘤剂量是治疗有效率的关键因素，如果在不增加放射不良反应的前提下，提高放射剂量将提高放疗的有效率［8］。由此看来六野调强对提高治疗的有效率有积极作用。

有报道称，全中枢神经系统放疗体位固定方法采用头部面膜和体膜固定，分别使用头部固定架和体部固定架，使得在调整摆位误差时头体两部位不能同步而产生摆位误差，导致少数放射性损伤［7］。解决此问题的方法可以采用头体部一体的固定架。本研究中采用的方法是真空负压垫和头部固定架组合的方法，能够避免摆位过程中因头体两部位不能同步移动而产生的摆位误差，从而提高了治疗的成功率。运用螺旋断层治疗（tomo therapy）对全脑全脊髓放疗取得了优异的成效，螺旋式治疗能够一次性完成全中枢神经系统的放疗，靶区剂量均匀统一，且正常组织受照剂量低［7］。但是受到地域和高昂费用的限制，短期内无法普及。有调查显示，全国能够开展调强放疗的单位达到385家［9］，由此可见，本研究所叙述的分段调强是较容易实施的，且患者的经济负担相对较轻。

表1 2种方案正常器官部分受照剂量和体积（±s）

表1 2种方案正常器官部分受照剂量和体积（±s）

方案 全肺 肝脏 心脏 肾脏V10（%） Dmax V10（%） Dmax V10（%） Dmax V10（%） Dmax六野调强方案 44．47±2．57 31．89±0．78 25．24±1．02 31．46±0．31 15．79±1．81 21．81±4．14 26．44±4．37 31．89±0．78传统外照方案 34．95±1．04 33．42±0．79 37．36±1．73 46．76±1．69 90．13±1．78 26．83±1．95 19．38±2．08 42．82±1．33 t 值 12．11 －5．79 －18．89 －25．5 －95．33 －3．41 5．21 －28．31 P 值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

综上所述，使用分段调强照射全中枢的方法能够精确满足靶区的剂量要求，巧妙避免了靶区外冷点或热点的出现，对部分正常器官起到较好的防护作用，但是对正常器官低剂量辐射的不良反应的判断需要后期对患者进行大量随访。

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