重症监护室老年呼吸衰竭患者血糖水平及其波动情况与预后的关系

马 伟

(重庆市长寿区第三人民医院，重庆401221)

重症监护室(ICU)患者发生继发性血糖升高十分多见，高血糖状态提示患者体内存在明显的代谢功能紊乱，不仅会增加治疗难度，还会导致死亡率升高［1］。以往关于重症患者平均血糖水平与预后关系的报道较多，但对于血糖波动与预后的研究较少［2］。研究表明，血糖水平剧烈波动的患者预后明显差于血糖水平稳定者。2010年1月～2013年3月，我们观察了ICU老年呼吸衰竭患者血糖水平及其波动情况与预后的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①年龄60～80岁;②符合呼吸衰竭相关诊断标准［3］;③入科时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥15分;④无糖尿病病史;⑤临床资料完整。选择重庆市长寿区第三人民医院就诊并符合上述标准的ICU老年呼吸衰竭患者80例，其中男48例、女32例，年龄60～79(69.9±7.5)岁;平均血糖水平处于高值(＞11.1mmol/L)25例，中值(7.8～11.1 mmol/L)40例，低值(＜7.8 mmol/L)15例。排除恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、有胰岛素过敏史、急性炎症、治疗后24 h内死亡者。根据预后将患者分为死亡组20例和生存组60例。

1.2 方法

1.2.1 指标观察方法 记录患者的APACHEⅡ评分、平均血糖水平及波动情况及28 d内的生存状况。入院时采用ACCU CHEK Active血糖检测仪(Roche，德国)每2～4 h检测1次，共检测3次，取其平均值。血糖波动采用绝对血糖波动幅度(MAGE)、血糖不稳定指数(GLI)表示，MAGE、GLI的计算参照刘大为等［4］的方法。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析;率的比较采用χ2检验;APACHEⅡ评分与血糖水平、血糖波动的关系采用Pearson相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组APACHEⅡ评分、血糖水平及波动情况比较 见表1。

表1 两组APACHEⅡ评分、血糖水平及波动情况比较(±s)

表1 两组APACHEⅡ评分、血糖水平及波动情况比较(±s)

注:与生存组比较，*P ＜0.05

组别 nAPACHEⅡ评分(分)GLI死亡组 20 28.5 ±4.3* 11.8 ±2.7*0.89 ±0.22*253.43 ±123.23血糖(mmol/L)MAGE(mmol/L)*生存组60 23.8 ±3.2 9.3 ±1.7 0.51 ±0.11 121.64 ± 90.54

2.2 不同血糖水平患者APACHEⅡ评分、血糖波动及死亡率比较 血糖高值患者28 d死亡率为48.0%(12/25)，中值患者为17.5%(7/40)，低值患者为6.7%(1/15);血糖高值患者28 d死亡率均高于中值、低值患者，P均＜0.05。不同血糖水平患者APACHEⅡ评分、血糖波动比较，见表2。

表2 不同血糖水平患者APACHEⅡ评分、血糖波动情况比较(±s)

表2 不同血糖水平患者APACHEⅡ评分、血糖波动情况比较(±s)

注:与血糖低值比较，*P ＜0.05;与血糖中值比较，#P ＜0.05

血糖 nAPACHEⅡ评分(分)GLI高值 25 29.7 ±4.3*# 0.89 ±0.27*# 268.53 ±103.54*#MAGE(mmol/L)中值 40 24.4 ±4.1 0.53 ±0.23 115.43 ± 87.23低值15 22.5 ±3.9 0.50 ±0.25 123.53 ± 98.54

2.3 Pearson相关分析结果 平均血糖水平与APACHE Ⅱ评分无相关性，P ＞0.05。MAGE、GLI与APACHE Ⅱ评分均呈正相关(r分别为 4.32、5.65，P 均 ＜0.05)。

3 讨论

ICU老年呼吸衰竭患者处于高度的应激状态，会导致无糖尿病病史者发生应激性的血糖水平升高。其可能的机制包括胰高血糖素、糖皮质激素及儿茶酚胺水平应激性升高，而胰岛素分泌水平相对降低［5］。研究显示，多种细胞因子过量合成和释放、明显的胰岛素抵抗与应激性血糖升高相关［6］。血糖水平升高对机体存在损伤作用，不但会加重病情，还可能导致患者发生感染，使器官功能衰竭的发生率升高。

多项研究显示，血糖水平与重症患者预后存在密切关系;主张将血糖控制在正常范围以改善患者预后，降低死亡率。有研究显示，通过胰岛素强化治疗，将患者血糖控制在6.1 mmol/L以下，能够保护细胞功能，维持机体免疫功能稳定，降低器官功能衰竭及继发性感染的发生［7］。也有研究指出，在严重创伤患者的治疗中，胰岛素强化治疗控制血糖至正常水平，可以改善患者预后;原因是将血糖控制在正常水平可以降低机体炎性反应，保护重要器官功能［8，9］。本研究中，死亡组 APACHE Ⅱ评分、平均血糖水平、MAGE及GLI均显著高于生存组;且血糖高值患者APACHEⅡ评分、MAGE、GLI及28 d死亡率均显著高于中值和低值患者。说明随血糖水平及波动程度的增加，患者死亡率增高、预后越差。

Pearson相关分析表明，血糖水平与 APACHEⅡ评分无相关性，而MAGE、GLI与APACHEⅡ评分均呈显著正相关;说明患者血糖水平的波动与预后关系更密切，血糖波动越大，预后越差。原因可能是血糖水平的严重波动说明体内存在高水平的炎性反应，并可能存在更多的氧自由基等导致组织器官损伤有关［10］。本研究结果显示，血糖中值和低值患者的APACHEⅡ评分及MAGE、GLI、28 d死亡率比较均无统计学差异。以上均提示，血糖水平并非影响患者预后的最重要因素，血糖波动对患者预后的影响更为显著。

综上所述，ICU老年呼吸衰竭患者血糖水平越高、波动情况越严重，预后越差;其中，血糖波动情况对于评价预后具有更重要的意义。

［1］范学朋，柳梅，尚小珂，等.APACHEⅡ评分与危重患者血糖控制目标值的关系［J］.中国急救医学，2013，33(10):921-924.

［2］张赤，张声，昌晓寒，等.每日唤醒对ICU慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的影响［J］.实用医学杂志，2013，29(16):2613-2615.

［3］傅小云，谌宏军，苏德，等.ICU重症患者严重低血糖临床分析及对预后的影响［J］.中国急救医学，2012，32(8):689-691.

［4］刘大为，邱海波.重症医学—2011［M］.北京:人民卫生出版社，2011:1240.

［5］戴喜明，潘速跃.早期改良强化胰岛素序贯治疗在ICU中的应用［J］.中国老年学杂志，2011，31(16):3047-3049.

［6］张玉坤，彭科，王丽娜，等.ICU患者应激性血糖、血乳酸、APACHEⅡ评分与预后相关性研究［J］.山东医药，2010，50(36):89-90.

［7］朱建民，贺春燕，胡云衢，等.胰岛素强化治疗对急诊重症监护病房危重病患者预后的影响［J］.中国全科医学，2010，13(36):4061-4062.

［8］刘晓青，钟南山，陈思蓓，等.重症SARS患者的临床营养支持及血糖水平和胰岛素用量与结局的关系［J］.中国医学科学院学报，2003，25(3):363-367.

［9］刘萍萍，胥志跃，卢秀兰，等.重症患儿血糖监测与危重度关系的研究［J］.中华急诊医学杂志，2012，21(5):478-483.

［10］刘旭，王迪芬，熊杰，等.血糖水平及其变异性与重症患者预后关系的前瞻性观察研究［J］.中国危重病急救医学，2012，24(9):538-540.