手术与非手术治疗初次髌骨脱位的效果比较

何伟华，郭 栋，汪滋民，年申生，康一凡

急性髌骨脱位是青少年或运动员常见的运动损伤，约占膝关节伤病的2%～3%，是膝关节内创伤性出血第二大原因［1］。传统上对初次髌骨脱位常采取石膏或支具固定等非手术治疗，但其高复发率以及反复脱位引起的软骨或骨软骨损伤等弊端日益显著［2］，国外有学者提倡应早期手术治疗髌骨脱位［3］，并进行了多项临床对照研究，但报道结果不一［4，5］。 本文总结了 2008 年 06 月—2010 年 08 月笔者所在科诊治的47例初次髌骨脱位患者的临床资料，比较分析关节镜辅助内侧髌股韧带（MPFL）重建或联合外侧支持带松解手术治疗与非手术治疗的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入标准：①初次髌骨完全脱位患者（临床查体或在麻醉下检查能够再现髌骨脱位，髌骨半脱位者排除）；②不伴有明显骨折（游离体除外）或膝关节十字交叉韧带损伤；③青少年或运动需求较强烈的成年人群；④神经肌肉病变引起的髌骨脱位者除外。本组共纳入47例，按治疗方法分为2组：非手术治疗27例，其中男10例，女17例；左膝 15 例，右膝 12 例；平均年龄（24.3±8.2）岁。手术治疗20例，其中男6例，女14例；左膝9例，右膝 11 例；平均年龄（21.8±7.6）岁。 髌股关节研磨试验阳性21例，其中手术治疗组12例，非手术治疗组9例；恐惧试验阳性18例：手术治疗组8例，非手术治疗组10例；髌骨脱位未能自行复位4例：手术治疗组3例，非手术治疗组1例。

1.2 影像资料与解剖异常 术前常规膝关节正侧位X线片检查，X线片检查怀疑关节内游离体或主诉关节内异物感者均行膝关节CT平扫，结果显示11例伴有髌股关节骨软骨损伤、关节内游离体（图1），其中手术治疗组8例，非手术治疗组3例。髌骨脱位的先天解剖因素主要有Q角异常、高位髌骨、滑车发育不良等，本组研究将男性Q角＞16°、女性Q 角＞19°记为异常［6］；Insall Salvati指数是常用的评估髌骨高位的方法，通常将Insall Salvati指数＞1.2定为高位髌骨；滑车发育不良的诊断标准为：即滑车沟深度≤3 mm，内、外滑车面比例≤2∶5，滑车前侧突起≥6.9 mm。本组Q角异常共7例，非手术治疗组 4 例，平均 Q 角男为 12.6±2.8，女为 15.7±4.0，手术治疗者 6 例，Q 角男为 14.0±4.2，女为 15.1±4.2；高位髌骨12例，非手术治疗组7例，平均Insall指数为 1.08±0.14，手术治疗组 5 例，平均 Insall指数为 1.06±0.18；滑车发育不良 9 例，非手术治疗组4例，手术治疗组5例。对两组患者先天解剖因素统计学匹配分析，均无统计学差异（P＞0.05）。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术治疗 1例膝关节过伸位手法复位髌骨；20例膝关节肿胀明显者于严格无菌条件下关节内穿刺，抽取积液并加压包扎，以减轻疼痛，石膏或支具固定于伸直位3周，对于症状严重者口服非甾体类消炎镇痛药。3周后拆去石膏或在支具保护下行关节活动度和肌力锻炼，4周内膝关节活动度限制在 0～60°，2 个月内膝关节活动度达到 0～120°。

1.3.2 手术治疗 硬腰联合麻醉后，未复位者此时可尝试完全伸直位手法复位，然后常规前内侧和前外侧入口行关节镜下髌骨脱位及软骨损伤的探查（图2），7例患者膝屈曲至90°髌骨向外侧脱位，外侧结构明显紧张，行关节镜下外侧支持带松解，松解范围上界达髌骨上极平面上2～3 cm，下方达髌骨下极平面下1 cm，边松解边观察髌股关节的运动轨迹，注意防止松解过度。8例患者关节内骨软骨损伤和游离体，行镜下游离体取出（图3），关节镜下清理和软骨缺损创面的微骨折治疗。然后取自体半腱肌腱，编织缝合预张后备用。在髌骨内侧缘和股骨内上髁之间做一2～3 cm纵向切口，暴露髌骨内侧缘和股骨内上髁。用4.0 mm 钻头在髌骨中、上1/3处从内向外打一水平骨隧道。从髌骨内侧将肌腱穿入骨隧道孔，自外侧孔穿出并由髌骨表面折返。在股骨内髁内收肌结节前方钻入1枚克氏针定位等长点，将肌腱移植物绕过克氏针，屈伸膝关节，置入关节镜观察髌骨运动轨迹，调整肌腱张力，直到髌骨运动轨迹正常，确定等长点，并在肌腱上标记。钻入2枚铆钉将半腱肌腱于预先标记的位置缝合固定，加强缝合股内斜肌筋膜。

图1 术前CT显示髌骨向外侧脱位合并髌骨内侧面骨软骨损伤

图2 关节镜下显示髌骨向外侧脱位和骨软骨损伤所致游离体

图3 取出的游离体

1.4 康复训练 手术治疗组术后患肢加压包扎，早期踝泵练习和轻柔的髌骨松动；术后2～4周，开始床边膝关节活动度（ROM）主动练习，ROM限制在90°范围内；术后1个月在伸直位锁定的支具保护下逐渐负重，膝关节被动活动0～120°，术后2个月要求恢复正常膝关节ROM，完全负重练习；术后3个月重点加强股四头肌肌力练习如直腿抬高或蹲马步练习。3个月后复查，经医师同意后可进行低强度体育运动。

1.5 随访检查 治疗前后均行膝关节正、侧位、髌骨轴位X线片检查，并通过Kujala评分和Lysholm评分进行评估分析。出院前告知患者分别于术后1、3、6、12、18、24 个月进行门诊复查。 随访时间 18～26个月，平均2年，随访内容包括髌股关节复发脱位情况、放射学检查、Lysholm和Kujala评分、恐惧试验和研磨试验。

1.6 统计学分析 采用SPSS17软件进行统计学分析，数据以±s表示，治疗前、后采用自身配对t检验，治疗后两组间评分采用成组t检验，以P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

非手术治疗组患者25例得到随访，随访时间18～24个月，平均随访20.6个月，手术治疗组患者19例得到随访，随访时间19～26个月，平均随访22.2个月。手术或非手术治疗后18个月为最后随访时间并进行统计分析。手术治疗组围术期未出现内科并发症，切口无感染，皆愈合并顺利拆线。非手术治疗组最后随访时有4例复发脱位，复发次数为1～3次，6例主诉不稳定感，查体髌骨研磨试验阳性13例，恐惧试验阳性11例，股四头肌萎缩 3例，平均Kujala评分76.240分，Lysholm评分为 77.240 分， 均高于治疗前 （54.160±5.800） 分与（57.000±6.544）分（P＜0.05）。 手术组患者最后随访时，膝关节活动度和股四头肌肌力基本恢复；髌骨研磨试验阴性11例，阳性2例；恐惧试验均为阴性；最后随访时均无复发，1例主诉膝前轻微疼痛，平均 Kujala评分 83.000分， Lysholm 评分 86.526分， 不仅高于其治疗前的 （52.368±11.359） 分与（53.894±10.588） 分， 且均优于非手术治疗组 （P＜0.05）。术后1年复查髌骨轴位X线片，手术治疗组轻度髌骨－股骨滑车对位不良2例，余恢复正常。非手术治疗患者髌骨轴位片显示髌股关节对合不良11例，其中髌骨向外侧半脱位5例。见图4～6。

图4 术后髌骨轴位片（显示髌股关节位置正常）

图5 关节镜辅助下内侧髌股韧带重建手术切口

图6 术后3个月随访患者功能恢复

3 讨 论

3.1 初次髌骨脱位手术治疗的意义 复发性髌骨脱位手术治疗早已得到骨科医师的共识，而对于初次髌骨脱位，多数学者仍倾向于采取非手术治疗［7］，但长期随访发现，非手术治疗存在容易复发的弊端，Maenpaa和Lehto长期观察研究了100例经非手术治疗的急性髌骨脱位患者，发现复发率高达44%［8］。除了高复发率外，还多会伴有软骨或骨软骨损伤［9］，同时由于内侧韧带撕脱也常常引起髌骨内侧边缘撕脱骨折，可能进一步形成关节内游离体［10］。对于青少年患者这种危害不仅会影响其运动需求，晚期甚至会影响生活质量，如伴发肌肉萎缩或骨关节炎。本组25例非手术治疗患者平均仅随访15个月即有4例复发，复发率为20%，6例主诉不稳定感，有症状者高达40%；而手术治疗组无一例复发，膝关节功能评分也明显优于非手术治疗组，因此，笔者认为对初次髌骨脱位患者有必要行手术治疗。

3.2 内侧髌股韧带重建手术治疗髌骨脱位的意义对于初次髌骨脱位采取手术治疗与非手术治疗的优劣国外已有报道，一些早期对照研究的报道并未显示手术治疗的优越性［1，11］。笔者认为这些对照研究报道不一可能与术式选择有关，尤其与是否恢复MPFL功能紧密相关。Noruma等［12］研究发现高达90%初次侧向髌骨脱位会导致MPFL断裂或破坏，且损伤后的MPFL难以恢复张力和外向限制功能，此外还发现在所有复发性髌骨脱位患者中MPFL都不正常，这提示MPFL损伤后功能低下或丧失是重要的复发机制。而早期对照研究中手术治疗组效果不佳可能与忽视对MPFL的功能重建有关，如Coons等［13］报道在关节镜下松解外侧支持带的同时运用单极射频探针行内侧支持带紧缩，治疗53膝并平均随访53个月，结果显示仍有17%的复发率。有鉴于此，本文手术治疗者优先选择MPFL重建的手术方式治疗初次髌骨完全脱位，并采用自体半腱肌腱作为移植物。双股半腱肌腱的张力强度约为正常MPFL的10倍，足以承受大部分促使髌骨外向移位的暴力［7］。从本文初步随访结果来看，术后无一例复发，且功能恢复优于非手术组。本文结果与Bitar等［14］报道相似，他们将39例初次创伤性髌骨脱位患者（41例膝）随机分为手术治疗和非手术治疗两组，手术治疗组采用MPFL重建方法，随访2年显示非手术治疗组复发率达35%，而手术治疗组无一例复发，在Kujala评分上，手术组为88.9分，远高于非手术治疗组70.8分。此外，体外研究动态观察MPFL重建后髌骨股骨间压力改变情况，结果表明相对于其他近端软组织重建手术，无论在静止状态还是在膝关节运动过程中，MPFL重建在髌骨股骨间压力大小和分布方面变化幅度均呈最小，提示MPFL重建技术在诱发压力性的新生软骨变性方面的风险最低［15］。因此，对于治疗初次髌骨脱位尤其是青少年或有运动需求的患者人群，笔者认为早期行手术治疗，单纯重建MPFL或联合其他术式可以获得满意的疗效。

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