120例终末期肾脏病维持性血液透析患者中医证候规律分析＊

刘香红，杨 晨，肖敬玲，赵国红

(北京市密云中医医院，北京 101500)

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是多种原因导致肾脏功能受损，尿素氮、肌酐逐渐升高，水、电解质紊乱，酸中毒，大中分子毒素滞留，以至出现全身中毒症状的一类临床综合症。慢性肾衰竭发展的终末阶段即为尿毒症，亦称为终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)。ESRD患者必须依赖肾移植、血液透析或腹膜透析来维持生命。规律血液透析患者是ESRD患者中的一个特殊群体，ESRD患者进入维持性血液透析后，其中医证候特点是临床辨证施治的关键。目前，有关维持性血液透析患者的证候研究尚无统一的规范，亟需深入研究。本研究通过对120例ESRD维持性血液透析患者进行中医证候横断面的初步研究，以期分析其中医证候分布规律，为今后进一步开展中医中药辨证施治的临床研究提供依据，现将研究结果汇报如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

选取2011年10月至2011年12月于密云中医医院及密云县医院血液净化中心行维持性血液透析的120例ESRD患者，其中男性56例，女性64例，男女比例:0.875;年龄最小26岁，最大85岁，平均年龄(54.56±12.37)岁;透析频次最短8个月，最长64个月，平均病程(49.46±32.53)月;在原发病中，高血压肾病44例，糖尿病肾病37例，慢性肾小球肾炎6例，药物损害导致间质性肾炎9例，多囊肾2例，慢性肾盂肾炎5例，原因不详者17例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照国际肾脏病学会CKD定义:(1)肾脏损害≥3个月(血、尿成分异常，或影像学检查异常，或病理学检查异常)，有或无肾小球滤过率(GFR，单位 ml·min－1·1.73 m－2)异常。(2)GFR＜60≥3个月，有或无肾脏损害证据。其中CKD 5期表现为肾衰竭，GFR范围为＜15 ml·min－1·1.73 m－2(或透析)［1］。GFR 值按照北京大学医学院研发的中国慢性肾脏病患者eGFR公式［2］计算。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［3］本证分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证5种中医证候，标证分为湿浊证、湿热证、水气证、血瘀证、风动证5种。

本证:(1)脾肾气虚证。主症:腰膝酸软，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆。次症:脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细;(2)肝肾阴虚证。主症:头晕，头痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。次症:大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细;(3)脾肾阳虚证。主症:畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。次症:腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱;(4)气阴两虚。倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。次症:夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细;(5)阴阳两虚。畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软。次症:夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。以上证型诊断需具备主症2项或主症1项，次症2项即可。

标证:(1)湿浊证:主症:恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。次症:脘腹胀满，口中黏腻，舌苔厚腻。(2)湿热证:主症:恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干口苦。次症:脘腹胀满，口中黏腻，舌苔黄腻。(3)水气证:主症:水肿，胸水，腹水。(4)血瘀证:主症:面色晦暗，腰痛。次症:肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。(5)风动证:主症:手足搐搦，抽搐痉厥。

1.2.3 纳入标准 符合以上诊断标准并在我血液净化中心行维持性血液透析≥3个月，透析频次2～4次/周;年龄在18～80岁;调查合作，病例资料完整、准确。

1.2.4 排除标准 诱导透析及不规律透析的患者;合并有合并有心、脑、肝及造血系统等严重原发性疾病;近期有手术、严重感染或肿瘤的患者;不符合以上纳入标准及资料不全者。

2 方法

2.1 治疗方法

基础治疗:包括采用优质低蛋白、低磷饮食方案;纠正水、电解质及酸碱平衡失调;降压治疗;纠正贫血等。血液透析治疗:透析频次2～4次/周，每次4 h。

2.2 观察方法

对符合纳入标准的病例，根据对维持性血液透析患者证候研究及流行病学调查要求，制订出中医证候临床资料调查表。进行中医四诊信息的临床资料横断面调查，内容包括:一般情况、既往史、个人史、就诊及治疗史、基本症状(主症、次症)、舌象、脉象、血压等，建立数据库。

3 统计学方法

4 结果

4.1 单一证候分布情况

表1显示，ESRD维持性血液透析患者单一中医证候本证比较，脾肾气虚型(30.8%)、脾肾阳虚型(37.0%)与气阴两虚型(8.0%)、肝肾阴虚型(9.0%)及阴阳两虚型(1.0%)比较，P ＜0.05，差异有统计学意义，提示脾肾气虚与脾肾阳虚2个证型是ESRD维持性血液透析患者中医证候本证的主要分布类型;ESRD维持性血液透析患者单一中医证候标证比较，血瘀证(32.0%)与湿浊证(5.0%)、湿热证(5.0%)、风动证(4.0%)及水气证(8.0%)比较，P＜0.05，差异有统计学意义，提示血瘀证是ESRD维持性血液透析患者中医证候标证的主要分布类型。

4.2 中医证型组合情况

表2显示，120例ESRD维持性血液透析患者中医证型组合情况比较，脾肾气虚兼血瘀型为11例，脾肾阳虚型兼血瘀证为15例，与其余各组比较(P＜0.05)，差异有统计学意义，提示脾肾气虚兼血瘀证和脾肾阳虚兼血瘀证是ESRD维持性血液透析患者中医证型组合情况的主要分布类型。

表1 ESRD维持性血液透析患者单一中医证候分布(n=120)

表2 ESRD维持性血液透析患者中医证型组合情况(n=120)

5 讨论

慢性肾功能衰竭中医无相应病名，据其临床演变过程属于中医学的溺毒、呃逆、关格、癃闭、肾风、水肿、虚劳、肾劳等范畴。病位主要在脾、肾、肝三脏，后期可及心、肺。血液透析作为肾功能衰竭的替代治疗手段，可清除体内的代谢废物及多余的水分，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，从而出现中医证候学改变［4］。

本研究资料显示，密云地区ESRD维持性血液透析患者的病机为本虚标实，虚实夹杂，正虚为本，邪实为标。正虚以脾肾阳虚、脾肾气虚为主。我们认为肾脏病内因在于肾元不足，ESRD患者，肾气必虚，而肾为先天之本，肾亏日久，命门火衰，脾土失于温煦，则脾气(阳)亦虚;脾虚运化失常，水谷精微不得输布全身，气血生化乏源.致使肾气(阳)益虚，终至脾肾气(阳)虚。亦有文献［5］证实尿素氮、血肌酐等中分子毒素具有损伤人体阳气的作用，可导致阳虚证显著并加重，最终导致脾肾阳虚，故脾肾气(阳)虚，贯彻始终。标实证则集中体现为血瘀，气虚血运无力，阳虚寒凝均可致血瘀，久病入络，新病也常入络成为血瘀，虚、湿、毒都可不同程度地导致血瘀。在慢性肾功能衰竭中，血瘀既是病理产物，又是致病因素。因此，治疗该病应抓住上述病机特点，然后进行辨证论治，对于本虚证应以健脾补肾温阳为主，对于标实证则应以活血化瘀为主，活血化瘀法可早期、持续使用，不必拘于瘀血之象。

综上所述，探求ESRD维持性血液透析患者的中医证型分布规律，对其目前临床上中医中药治疗的常用方法找到数据支持。对于已经进入血液透析治疗的患者，中医治疗应当根据其病机特点，注意以培本固元、健脾益气、补肾温阳为主，重视活血化瘀，兼顾利水、化湿、降浊等治疗，从而提高ESRD维持性血液透析患者生活质量。本次研究纳入病例较少，今后拟在临床中进行前瞻性的、多中心对照的维持性血液透析ESRD患者的证型分布及其证型演变规律的总结归纳，以其进一步指导临床。

［1］LeveyAS，EckardtKU，TsukamotoY，et a.l Definitionand classification of chronic kidney disease:a position statement from Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO).Kidney Int，2005，67(6):2089-2100.

［2］MaYC，Li Z，Chen JH，et a.l Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patientswith chronic kidney disease.JAm Soc Nephrol，2006，17(10):2937-2944.

［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［M］.北京:中国医药科技出版社，2002:163-164.

［4］李燕林，赖海标.尿毒症规律血液透析阶段的中医证候学特点［J］.中国中西医结合急救杂志，2004，11(6):333-335.

［5］马济佩，何立群，郑平东.慢性肾衰患者尿毒症毒素水平与中医辨证分型之间关系的临床研究［J］.四川中医，2005，23:21-22.