控制感染逆转慢性肾病并急性肾功能衰竭的效果分析

何翠嫦，张春丽，韦启麒

(广西横县人民医院，广西横县530300)

慢性肾病(CKD)是严重危害人民健康的常见病。大部分慢性肾脏病呈漫长的缓慢进展过程，但是在一定诱因下，慢性肾病可能出现急剧加重，严重者可危及生命，其中最常见的急性加重因素之一为感染。若能尽早控制感染，绝大多数患者肾功能可以完全或部分恢复，降低病死率。本院通过回顾性分析控制感染后CKD患者并急性肾功能衰竭(ARF)的疗效，旨在对临床工作提供指导。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择符合由感染致CKD合并ARF患者120例，ARF/CKD诊断标准为有慢性肾脏病史，肾功能正常，短期内血肌酐(SCr)升至176 μmol/L以上和/或肌酐清除率较前下降50%;原有慢性肾功能不全，短期内SCr较前升高50%和/或肌酐清除率较前下降15%;虽然无慢性肾脏病和/或慢性肾功能不全史，SCr在短期内升至176 μmol/L以上，但临床和肾脏活组织检查证实存在慢性基础疾病［1］。排除急性尿路梗阻及血压、血糖过高等其他肾功能损害急性加重因素。男75例，女45例;年龄21～86(66.42±8.53)岁。将患者分为2组:观察组60例，基础 SCr＜707 μmol/L，男36例，女24例;年龄(65.27±9.65)岁。原发病:慢性肾小球肾炎24例，梗阻性肾病18例，糖尿病性肾病9例，高血压性肾病7例，多囊肾2例;感染部位:肺部28例，尿路22例，败血症6例，肠道3例，其他部位1例。对照组60例，基础SCr＞707～1 500 μmol/L、基础尿量 600～1 000 mL，男 39例，女 21例;年龄(67.57±7.41)岁。2组患者除肾功能指标外，其余资料如年龄、原发病分布及感染部位、感染病程均无显著性差异(P均＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 在积极控制感染的同时，必要时予改善贫血、控制血压、血糖、纠酸、血透等，对2组及不同年龄组(分≤45岁、＞45～60岁、＞60～75岁及＞75岁4组)进行疗效对比。

1.3 观察指标 记录观察组与对照组及2组不同年龄阶段抗感染治疗前后的SCr值，并据公式:内生肌酐清除率(Ccr)=计算各组抗感染治疗前后的Ccr，按疗效判定标准分别作显效、有效及无效例数以及总有效率统计。

1.4 疗效判定标准 参照1987年全国肾衰保守疗法专题学术会议拟订的标准。显效:症状减轻或消失，内生肌酐清除率增加≥30%或SCr降低≥30%;有效:症状减轻或消失，内生肌酐清除率增加≥20%或SCr降低≥20%;无效:未达有效标准。总有效率 =(显效+有效)/n×100%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据。计量资料使用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组不同年龄阶段患者疗效比较 见表2。

3 讨 论

王海燕［2］研究显示:经病史及肾脏病理证实的 ARF/CKD病例经过治疗后，约70%患者的肾功能均有不同程度的恢复。可见ARF/CKD去除加重因素治疗可使绝大多数患者肾功能完全或部分恢复，改善患者的预后，减少病死率。感染是最常见的加重因素之一。慢性肾衰患者各种感染的发生率明显高于一般人群，其原因为［3］:慢性肾衰时患者体内存在免疫系统的功能紊乱易于并发感染。免疫系统的紊乱包括免疫器官、免疫细胞、细胞因子及其基因表达等多方面，以细胞免疫受损更为严重;尿毒症毒素积聚，可抑制中性粒细胞的移动、趋化和吞噬功能，增加各种感染发生的危险性;慢性肾病患者易合并呼吸道感染及尿路感染。秦曙光［4］报道慢性肾衰患者最常见的感染是肺感染，肺感染是致死性呼吸衰竭的主要诱因。而CRF透析患者的呼吸道感染发生率更高。透析患者常有肺水肿(尿毒症肺，心力衰竭)、呼吸道黏稠液及肺泡渗出物增多，影响对致病菌的清除。由于慢性肾衰患者存在肾实质损害，多有尿量减少或无尿;肾组织的瘢痕形成，引起肾单位尿流不畅(肾内梗阻)。排除尿液除有排泄代谢产物的作用外，还有冲洗尿路的功能;尿量少，对尿路冲洗作用减弱，不易将膀胱尿道中的细菌冲洗出去，易于细菌繁殖而造成尿路感染［5］。感染后诱发急性肾衰的可能机制:机体发生感染后，免疫反应的紊乱、凝血功能的异常、炎症反应亢进等形成了网络作用［6］，这可能是感染后致急性肾损伤的关键机制;感染时，失水明显增加，外周血管扩张，导致有效血容量进一步下降，肾灌注减少，GFR下降及急性缺血可使肾小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，血容量不足激活肾素活性，肾小动脉收缩，加重肾缺血，可使肾前性氮质血症变为急性肾小管坏死，感染本身也可引起变态反应性急性间质性肾炎［7］。

表2 2组不同年龄阶段患者疗效比较 例

本研究结果可以看出，2组总有效率比较有显著差异(P＜0.05)，提示在CKD患者中如肾功能血肌酐＜707 μmol/L合并感染后并ARF及早控制感染后肾功能恢复程度较肾功能血肌酐＞707 μmol/L合并感染后肾损害加重患者明显增高。观察组中4例无效，其中1例死亡，该患者基础肾功能血肌酐350 μmol/L，感染后血肌酐 1 235 μmol/L，入院时肺部感染病程已10 d，经血培养、胸部CT及血气分析等结果诊断重症肺炎、金黄色葡萄球菌性败血症，入院经据药敏结果选用敏感抗生素抗感染治疗6 d后患者最终死于呼吸衰竭，复查血肌酐无下降。另外3例无效者均为感染病程10～12 d的患者，提示感染病程越长疗效越差;在观察组中，≤45岁、＞45～60岁及＞60～75岁3组间总有效率比较无显著性差异(P均＞0.05)，但此3个年龄组总有效率与＞75岁组比较有显著性差异(P均＜0.05)。对照组中前3个年龄组总有效率与≥75岁组比较。亦有显著性差异(P＜0.05)。提示CKD患者年龄越大，特别为＞75岁老年患者，肾功能恢复程度就越小。

在临床工作中ARF/CKD患者并不少见，感染为其中常见诱因之一。本研究提示CKD患者合并感染后可使肾功能损害加重，甚至并发ARF，但如及时积极控制感染，可使大部分患者肾功能得到不同程度恢复，控制感染后肾功能恢复的程度与患者的基础肾功能、发病年龄、感染程度及是否能及时妥当的治疗有密切关系。故在CKD并肾功能损害急性加重患者中应注意排除有无感染此常见因素，其中最常见感染部位为呼吸道及泌尿系，以能及时去除感染争取肾功能最大限度的恢复。另外，为避免抗生素肾毒性影响疗效判断，在抗生素的选择方面［8］，对于慢性肾功能不全合并细菌感染患者抗生素的选择，临床上应选用肾毒性小的药物，如青霉素类、内酰胺类、大环内酯类等，避免应用有明显肾毒性的抗生素，如氨基糖甙类、第一代头孢菌素等。大环内酯类主要通过肝脏代谢，在慢性肾功能不全患者不须作剂量调整。对于严重感染，静脉用药以第三代头孢菌素为主。第三代头孢菌素具有抗菌活性强、抗菌谱广、肾毒性低的特点，广泛应用于临床治疗上。在抗生素用药的调整方面［9］，进行药物治疗前应测定肾功能。肾脏药物分泌排泄的速率与肾小球滤过率呈相关性，药物的消除速率与肾小球滤过率成正比，临床上应采用肾小球滤过率评价肾功能更加准确。

［1］张路霞，王梅，王海燕.慢性肾脏病基础上的急性肾功能衰竭［J］.中华肾脏病杂志，2003，19(2):78 －81

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［3］于敏，韩冰，史耀勋，等.老年慢性肾脏病并发急性肾损伤的危险因素分析［J］.中国全科医学，2009，12(3A):363－365

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［6］Zhang G，Han J，Welch EJ，et al.Lipopolysaccharide stimulatesplatelet secretion and porentiates aggregation via TLR4/MyD88 andthe Cgmp-dependent protein kinase pathway ［J］.J Immunol，2009，182(12):7997 －8004

［7］毕增祺，郑法雷，李学旺.慢性肾功能衰竭［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2003:213－214

［8］何艳.抗生素治疗中、重度慢性肾功能不全并细菌感染60例分析［J］.航空航天医药，2010，21(7):1147

［9］樊均明.循证临床治疗手册·肾脏疾病［M］.北京:人民卫生出版社，2008:145