运动想象疗法对脑胶质瘤术后放疗患者的影响

屠建莹，韩淑玲，吴海艳，陈力

运动想象疗法(motor imagery therapy)是指在头脑中反复想象规定的动作或情境，现实中却无运动输出的一种治疗方法。半个世纪以来，该疗法应用于体育心理学中，用以提高运动员的训练成绩，近年在医疗领域开始用于脑卒中患者的肢体功能训练。在临床工作中，很多中枢神经系统肿瘤导致偏瘫或截瘫患者在放疗期间体力下降，不能耐受高强度甚至正常强度的康复训练，而不得不在恢复的黄金阶段中断训练。本研究针对脑胶质瘤术后放疗患者，探讨采用低强度物理治疗配合运动想象疗法，对患者运动功能、日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)及远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2011年12月在本院肿瘤科住院的中枢神经系统肿瘤术后放射治疗中并进行康复训练患者34例，其中男性23例，女性11例；年龄10～65岁，平均(46.2±18.2)岁；术前病程0.5～20个月，平均(3.3±4.8)个月。首发症状：失语2例，视物不清3例，呕吐4例，头晕5例，癫痫7例，头痛8例，肢体运动障碍19例。病变累及大脑半球26例，小脑4例，脑干3例，脑室1例；术后病理诊断星形细胞瘤12例，间变少突星形细胞瘤7例，少突胶质瘤2例，髓母细胞瘤3例，胶质母细胞瘤9例，室管膜瘤1例；按神经胶质瘤WHO(2007)分类[1]：Ⅱ级5例，Ⅲ级18例，Ⅳ级11例。

纳入标准：①MRI诊断为中枢神经系统胶质瘤，已行手术治疗，病理证实诊断及分型，手术后瘤体完全或大部分切除；②手术后存在肢体运动功能障碍；③手术后＞1个月，且放疗开始＞1周；④无明显头痛、呕吐等高颅压症状，心肺功能可耐受训练；⑤运动想象问卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)评分≥25分。

排除标准：①既往有脑血管病或其他中枢神经系统病变，遗留后遗症影响肢体及言语功能；②有药物控制不佳的癫痫及精神症状；③严重听理解障碍，不能跟随指导语配合训练；④脑转移瘤；⑤患者本人无康复愿望。

以上患者采用随机数字表法分为对照组(n=17)和观察组(n=17)。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

两组患者在性别、年龄、术前病程、肿瘤WHO分级、放疗总量、替莫唑胺化疗应用比例等方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前基线资料

1.2 方法

两组均采用常规物理疗法，每天训练45～60 min，每周5 d，训练强度低于脑卒中患者。训练内容包括床上良肢位摆放、关节活动度维持及扩大、神经促进技术诱发主动运动及分离运动、核心力量训练、站立体位适应及下肢负重训练、坐位及立位平衡训练、移乘训练、行走及步态训练等。观察组在此基础上增加运动想象训练内容，每次15 min，每天1次，每周7天。两组疗程均为4周。

运动想象疗法：患者在自己病房中安静时段进行训练。根据患者肢体运动功能设计运动想象动作，并请患者用健侧做出目标动作，确保想象动作的正确性。首次训练由康复医师朗读运动想象指导语，患者使用自备录音设备记录，以后每天1次佩带耳机听录音进行运动想象训练。借助录音自我训练，已逐渐替代康复室内治疗师监督训练，在一项纳入16项研究的Meta分析中，有7项研究采用患者自己听取录音指令的方式进行运动想象训练[2]。患者肢体运动功能有显著改善或恶化时，重新评定运动功能，修订运动想象动作内容，并重新录音。

录音内容如下。①3 min轻音乐背景下放松指导，可想象平卧于沙滩或草地，从头至足依次放松；②设计10个左右的运动想象动作，每个动作连续训练2次，根据患者肢体功能实际情况，设计成部分分离运动模式或完全分离运动模式，注意动作设计的实用性，使患者容易理解并操作。在提示语中，尽量多使用感官性语言，调动患者利用自己的全部感受参与其中。如“请你抬起你的右臂，张开右手，握住桌上一只装着半杯温水的红色塑料杯，慢慢地将杯子推离自己，直到右臂完全伸直。”在指导语录制过程中，可间断呼唤患者名字，防止患者在训练中注意力分散或进入睡眠状态。③利用2 min时间，让患者将注意力集中于自身，放松刚刚训练的部位，体会轻松感觉，聆听病房中和窗外的声音，最后，朗读者从10倒数至1，请患者睁开眼睛，训练结束。

1.3 评定方法

两组患者在治疗前后均采用Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评价肢体运动功能，改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)评价患者ADL，徒手肌力法(Manual Muscle Testing,MMT)评价肌力，将患侧上肢肱二头肌、手部屈肌肌群肌力、下肢股四头肌、踝背屈肌力4个数值取平均值记录。术后1年，采用远期生活质量评估(Karnofsky Performance Scale,KPS)评定肿瘤患者远期生存质量。满分100分代表完全正常无疾病表现；生活质量下降，得分依次递减，70分以上生活可自理，20分以下必须住院给予支持治疗，0分表示死亡。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS 11.5软件进行统计分析，所有计量资料采用两独立样本t检验，治疗前后差值采用配对t检验。1年随访时根据KPS分值分层，进行χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

34例患者均完成4周治疗及评价。两组患者治疗期间，对照组症状加重4例，观察组3例。治疗前两组FMA评分、MMT分级和MBI均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后两组患者FMA评分略有提高，但与治疗前比较均无显著性差异(P＞0.05)；观察组治疗后MMT分级明显高于治疗前(P＜0.01)；两组治疗后ADL均改善(P＜0.05)。两组治疗前后FMA评分、MMT分级和MBI差值均无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

因复诊不便，术后1年采用电话随访，34例患者中成功随访29例，失访5例。29例中12例已死亡。KPS评分显示观察组存活人数及生存质量均高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表2 两组组治疗前后组FMA评分、MMT分级和MBI

表3 两组术后1年时随访(n)

3 讨论

脑胶质瘤是颅内常见肿瘤，占颅内原发肿瘤的35%～45%[3]，恶性胶质瘤(WHOⅢ/Ⅳ级)年发生率约5/10万，中位生存期9.5个月，5年生存率3.9%[4]，手术切除是首选治疗方法。但恶性胶质瘤浸润性强，为降低局部复发率，术后配合放、化疗已逐渐成为恶性胶质瘤的主要治疗手段之一，可延长生存期约1倍(10.5个月vs.5.2个月)[5]。术后4～6周，患者创伤基本痊愈，体力也有恢复，故放疗时机推荐在此时[6]。

与所有中枢神经系统损害一样，脑胶质瘤本身及术后都有很高的致残率，尤其是术后出现的运动损害，让患者难以接受。患者普遍年龄偏低，处于学业和事业的上升阶段，对患病后肢体功能及生活质量的要求普遍较高。正确的康复训练及指导，有助于患者恢复正确的运动模式。放疗期间脑水肿，颅压增高，加重患者神经损害，恶心、纳差、乏力、脱发等副作用均可影响康复训练。放弃训练会导致患者关节挛缩、肌肉萎缩等废用性改变及静脉血栓、抑郁发作等并发症的出现。过度训练又易使患者疲劳，降低对肿瘤治疗的耐受性，从而影响医师对放、化疗剂量的判断。如何对脑胶质瘤术后患者放疗期间进行康复训练，一直困扰着广大康复工作者。

近年来，在传统手法康复训练基础上，一些新的康复治疗技术己经逐渐应用于临床，如强制性运动疗法、机器人辅助治疗、经颅磁刺激技术、肌电生物反馈疗法、镜像疗法等，均取得较好的疗效。但由于接受强制性运动疗法的患者入选时，对上肢功能要求较高，如腕、指关节均需出现较充分的伸展动作，每天数小时的强化训练不适合肿瘤术后化疗患者。肌电反馈及经颅磁刺激治疗可刺激肿瘤生长，禁用于肿瘤患者。机器人辅助治疗设备昂贵，不易普及。

运动想象疗法是在内心反复地模拟、排练运动活动，而不伴有明确的身体运动的一种训练方法。最早用于技巧性体育运动训练中，如高尔夫球技训练[7]，音乐家们也将其作为模拟现场演奏，提高演奏技巧的一种方法。近年，此疗法日益广泛地应用于康复医学中，如脑卒中的上、下肢功能训练[8-9]，脊髓损伤后神经源性膀胱的排尿障碍训练中[10]。心理-神经-肌肉理论(psychoneuromuscular theory,PM)是目前针对本疗法的有力解释。该理论基于个体中枢神经系统已经储存了运动计划或“流程图”这一概念，认为想象运动与真实运动两者具有类似的运动神经元通路，通过训练在中枢神经系统中已经存储的运动模式，可以激活相应的运动控制区，实现运动技巧的学习，达到与真实运动相同的效果[11-12]。有研究证实，在执行运动想象时，肌电活动得到加强[13]。fMRI检查显示“运动想象”(EMG未显肌电信号)和实际运动同样地活化了双侧运动前区、顶叶、基底核和小脑[14]。Page等研究发现，运动想象配合物理治疗比单纯物理治疗更有效[15]。镜像神经元的存在理论，即个体执行特定动作及观察其他个体执行相同动作时均可兴奋神经元，为运动想象有效性提供有力的证据。分布于不同脑区的所有镜像神经元汇集成镜像神经系统，该系统形成一种用以统一动作感知与动作执行的“观察-执行匹配机制”[16]。

运动想象能力与患者学历成正相关，与年龄成负相关[17]。这对发病年龄偏低、病前生活质量较高的脑胶质瘤术后患者很适合。本疗法不依赖于患者的残存功能，又与患者的主动运动密切相关，所以适用于脑损害的任何阶段。关于运动想象疗法训练疗程的制定，王朴等对16项脑卒中后开展运动想象疗法随机对照研究进行Meta分析，显示训练6周以上更为有效[2]。本研究患者普遍采用1.8～2 Gy×30次放疗计划，因住院时间有限，故训练采用4周疗程，有条件机构可适当延长机构训练时间。训练地点应安排在独立安静的房间，或集体病房内相对安静的时段。

本研究显示，在脑胶质瘤术后进行常规物理治疗的基础上配合运动想象疗法治疗，观察组较对照组病情无加重倾向。患者依从性好，容易遵医嘱坚持训练；治疗期间，因肿瘤进展及放疗副作用的特殊性，在肢体运动模式的改善方面，观察组和对照组均不明显；但在肌力改善方面，观察组较对照组提高更为明显。随着脑水肿消退，ADL得以改善。随访中发现，一旦习得运动想象疗法的理念，在研究结束后，患者仍可在日常主动实践，起到持续训练效果。与胶质瘤患者长期生存相关因素有很多，脑胶质瘤患者预后与年龄、发病时间、脑神经受累程度、肿瘤部位、肿瘤分级、手术切除程度和放化疗剂量等因素明显相关[18-19]，生存质量及时间改善无法简单归功于某一种因素。但早有研究证实，音乐及想象疗法可以调整神经内分泌和免疫系统，加强副交感神经兴奋性活动，提高内啡呔分泌，降低儿茶酚胺水平，使患者身心得到舒缓，心理负性状态也随之减轻[20]。陕海丽等对126例恶性肿瘤患者进行音乐、意向性想象疗法，显示患者心理健康和生存质量均有所改善[21]。所以，病后1年生存质量及生存人数均较对照组高，除了与观察组患者生活自理能力提高有关外，还与想象内容导致神经内分泌调整和免疫激活有关，提示想象疗法的理念对患者以后的生活有持续影响。

脑胶质瘤术后放疗期间，患者采用中低强度常规康复训练，配合运动想象疗法，可提高患者ADL，改善远期生存质量，可作为本病患者的一种康复适宜技术予以推广。研究中观察组患者的抑郁情绪似乎较对照组更轻，二者可能存在相关性，但因研究初期忽视此因素，未进行相关评定，是本研究中不足之处。因本病的特殊性，术后1年时，成功随访患者近半数已经病故，部分失访，病例数减少可能数据产生偏移，对最终结果有一定影响。

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