经阴道超声联合人绒毛膜促性腺激素、孕酮等检测对输卵管妊娠早期诊断的价值

陈晓，李玲芳

（浙江省武义县中医院1.超声科，2.检验科，浙江 武义 321200）

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，发病率约1%，近年来还有上升趋势，是孕产妇主要的死亡原因之一［1］。传统的输卵管妊娠诊断主要依靠超声诊断和β－人绒毛膜促性腺激素（HCG）的检测，经阴道超声检查确诊率较经腹超声更高，但在输卵管妊娠早期，上述诊断方法不能完全确诊，因此寻找新的诊断方法提高输卵管妊娠的准确率意义重大。近年来，B超和β－HCG、孕酮（P）等联合检测对输卵管妊娠进行诊断受到越来越多的重视，逐渐成为研究的热点［2－4］。妇女停经5～6周，妊娠试验阳性，当出现阴道出血伴或不伴腹痛是临床常见的情况，这可能是流产的征象，也可能是输卵管妊娠的表现，鉴别二者常是妇产科医生面临的难题。因此本文旨在探讨经阴道超声联合血清β－HCG、孕酮对早期输卵管妊娠的诊断价值。

一、资料与方法

1.一般资料：随机选取2009年12月至2012年12月在我院住院治疗并符合纳入标准的患者50例作为实验组。纳入标准：患者停经，部分患者出现下腹痛或不规则阴道出血，阴道B超显示宫腔内未见孕囊，附件区可见混合性回声团，界限可分辨；无心肺肝肾等重要脏器功能异常；近期未服用影响观察指标的药物；无输卵管妊娠合并症；术后经组织病理证实为输卵管妊娠患者。患者知情并签署同意书。随机选择同期50例正常早孕妇女作为对照组。两组受试者一般情况差别无统计学意义（P＞0.05），资料具有可比性（表1）。

表1 两组受试者一般情况比较（±s）

表1 两组受试者一般情况比较（±s）

组 别 例数 年龄（岁） 体重（kg） 孕次 产次 停经时间（d） 月经周期（d）实验组 50 24.93±3.47 52.35±7.76 1.99±0.62 1.06±0.52 37.62±9.72 28.85±3.11对照组 50 25.12±3.55 51.89±7.54 2.10±1.12 1.12±0.61 38.58±10.01 29.21±2.88

2.检测方法：两组受试者均行经阴道的超声检查，取子宫矢状面，在显示宫颈内口至宫底的内膜声像图时测量内膜厚度并记录［5］。两组受试者在检测β－HCG和P前，均空腹抽取前臂肘静脉血5ml，放于非抗凝试管中，静置，待血液分层后离心获取血清，在－70℃冰箱内保存待检。血清的β－HCG和P等指标的检测均采用全自动微粒子化学发光免疫分析法。

3.诊断标准：参照程荷玲［2］的相关研究制定诊断标准：两组人员诊断时间为停经5周后，以正常宫内妊娠的均值减1个标准差为参考依据，以子宫内膜的厚度＜11.22mm、β－HCG＜1，303IU／L、P＜56.0nmol／L作为输卵管妊娠诊断的的临界值。

4.统计学方法：采用SPSS16.0统计学分析软件对数据进行统计学处理和分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

二、结果

1.两组受试者主要症状、β－HCG、P和子宫内膜厚度的比较：实验组受试者阴道出血和腹痛比例均高于对照组，有统计学差异（P＜0.01），而β－HCG、P和子宫内膜厚度均低于对照组，有统计学差异（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

表2 两组受试者主要症状、β－HCG、P和子宫内膜厚度的比较［（ ±s），n（%）］

表2 两组受试者主要症状、β－HCG、P和子宫内膜厚度的比较［（ ±s），n（%）］

注：与对照组相比，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

组 别 例数 阴道出血 腹痛 β－HCG（IU／L） P（nmol／L） 子宫内膜厚度（mm）实验组 50 16（32.0）＊＊ 20（40.0）＊＊ 761.4±57.7＊＊ 24.8±16.2＊＊ 6.9±0.9＊对照组 50 0（0） 0（0）5792.7±295.3 62.0±19.7 14.7±1.6

2.50名输卵管妊娠患者的超声图像情况：根据最后一次月经的第一天开始计算孕周，在第5周后进行B超检查。50名输卵管妊娠患者的超声检查均提示子宫存在有一定程度的增大，但在患者的子宫腔内却没发现妊娠囊，子宫的内膜厚度在5～10mm之间。输卵管妊娠患者最为主要的3种超声像图类型：（1）超声声像图表现为一侧附件区呈现不典型的孕囊型，在孕囊内没有发现胚芽和卵黄囊；（2）呈现为典型孕囊型，在患者的附件区发现了孕囊结构和宫腔没有连通，孕囊周围包绕的肌层较薄且厚度不均匀，在孕囊内能够发现明显的卵黄囊、胚芽和心管搏动；（3）呈现为包块型，在单侧附件区存在着混合型的包块回声，且在包块的内部表现为不均或者有实性低回声区，此外，包块的大小不一，无法明显分辨出其形状和边界，当患者的腹腔或子宫后穹窿呈现为较为明显的液性暗区时，肠管回声明显可见。在本实验中，输卵管妊娠女性可见上述部分表现。

3.3种检查联合应用和单独应用一种检查的诊断准确率比较：对照组和实验组3种指标联合诊断的准确率均明显高于任何单一的指标诊断（P＜0.05）。实验组1例和对照组2例既未发现3种典型的超声类型，也未检测到β－HCG和P的变化（表3）。

表3 3种指标单独应用或联合应用检查的诊断准确率比较［n（%）］

三、讨论

输卵管妊娠是导致早孕期孕妇死亡的重要原因，在导致妊娠死亡的因素中，输卵管妊娠占9%～10%［6－7］。其发病因素主要与生殖系统感染、流产、腹腔手术史、异位妊娠史和体外受精－胚胎移植等危险因素相关［8］。有报道称，输卵管妊娠女性行一侧输卵管切除后，同侧卵巢出现妊娠［9］，因此，单纯切除妊娠的输卵管可能难以达到根治的效果。另有报道［10－11］显示，输卵管妊娠在腹腔镜保守型手术中取得良好的治疗效果，半年内宫内可自然受孕，但是2年后宫内妊娠几率低下而异位妊娠几率仍高。B超检查盆腔中有液体，经后穹窿穿刺虽可以迅速诊断出内出血（输卵管妊娠或流产），但已属于较晚的诊断。目前诊断输卵管妊娠的方式虽然较多，但其诊断效果各有优缺点，难以作为理想的诊断方法。如果能早期无创性诊断输卵管妊娠，不仅可以减少孕妇并发症甚至死亡的发生，而且可以早期处理发生输卵管妊娠的部位，尽量保持组织结构的完好性，使创伤减到最小，为输卵管的再生能力创造有力的条件。

经阴道超声对早期输卵管妊娠的定位有较强的敏感性和准确性，分辨率高，不受患者体型和腹部脏器的对图像质量影响，且检查前不用等待膀胱的充盈，具有检查快速和操作简便的优点［12］，因而较广泛应用于妇产科检查。β－HCG和P是妊娠的特异性生化标志，也是目前输卵管妊娠主要的血清学检测指标。输卵管妊娠时由于输卵管肌层变薄、血运减少，绒毛发育所需营养不足导致滋养细胞发育不良甚至部分滋养层细胞坏死，使合体滋养细胞合成β－HCG的量以及黄体合成的P的量显著减少［13－14］。

我们根据最后一次月经的第一天开始计算孕周，在研究中发现，实验组的输卵管妊娠患者血清中β－HCG、P的水平和阴道超声测量的子宫内膜厚度均低于正常妊娠的受试者。若分别以患者检查指标的β－HCG、P和子宫内膜厚度等单项指标来确立诊断，其单项指标能够达到相关标准就可以诊断，这样假阴性率较高；如果用3项指标来联合诊断，所有指标均达到相关标准才可确立诊断，这样就有效地降低了假阴性率，准确率更高。三种指标联合诊断输卵管妊娠率98%，而宫内妊娠诊断率为96%，这可能是因为两组受试人员妊娠时间长短不同，有个别妊娠女性出现停经症状，通过三种方法均未发现妊娠现象，但在后续的检查中证实其已经妊娠。此外，我们在调查统计过程中发现，输卵管妊娠各项单一指标诊断率均高于宫内妊娠组，但各项指标间差异无统计学意义，可能由于样本量较少或选取样本的随机性所致；再者，宫内妊娠组在停经5周后进行检查，即使HCG、P、内膜厚度有所改变，但未达到诊断的临界值，未纳入诊断准确率；此外，早孕期HCG、P的个体差异很大，孕周有几天的差异就会直接影响到检测结果，而且不同个体间子宫内膜亦存在差异，因此，不能排除个别漏诊的可能。诊断准确率的比较中，经阴道超声测量的子宫内膜厚度联合2项血清学指标诊断的准确率明显高于单项指标检测的诊断准确率。由于本实验样本量较小，经阴道超声联合其他指标诊断早期输卵管妊娠的可行性，以及是否能够在临床上推广，还有待于多中心、大样本、开放式的临床研究来证实。

［1］乐杰 主编.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社.2008：105.

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