针刺推拿结合疗法治疗膝骨关节炎疗效观察

熊学琼，李方远，钱俊辉△

(1.成都中医药大学附属医院，四川成都610072;2.成都中医药大学，四川 成都610075)

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一种常见的严重危害中老年人健康的慢性进行性骨关节病，以关节僵硬、疼痛，关节无力、活动障碍，甚至关节肿大变形为临床特征。至今尚无能治愈骨关节炎的特效方法。对于该病的治疗建议，包括美国风湿病学学院和欧洲风湿病学协会联盟出版的指南以及中华医学会骨科学分会制定的指南，都是为了减轻疼痛和僵硬症状，维持或改善关节功能，提高生活质量［1－3］。国外的关于针刺治疗膝骨关节炎的Meta分析结果表明，无论是短期还是远期疗效，针刺在减轻疼痛和改善关节功能上要优于假针刺，而且针刺辅助治疗效果在缓解疼痛和改善关节功能上也优于不加针刺的常规治疗［4］。在国内，针灸治疗包括骨关节炎在内的关节病变已有数千年历史，大量的临床研究集中在针刺、电针、针刺配合中药、温针灸结合康复训练［5－7］，并且综合疗法的疗效优于单一疗法。近年来笔者采用针刺推拿结合疗法治疗KOA，并设单纯针刺组对照观察，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

96例病人全部来自2009年9月～2013年10月成都中医药大学附属医院推拿科门诊病人，以随机(数字表法)、单盲的方法按就诊顺序将患者分为针推组和针刺组，各48例。针推组2～3周后由于时间关系脱落2例，针刺组1～2周后由于惧怕针刺脱落3例，最终91例完成观察。其中男40例，女51例，年龄53～80岁，病程6个月～12年。两组一般资料对比见表1，两组关节炎严重程度及疼痛强度对比见表2、表3，分别经卡方分析、非参数秩和检验及t检验，差别无统计学意义(P＞0.05)，两组资料基线一致具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照1995年美国风湿病学学院(ACR)KOA的诊断标准［8］:①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、黏稠，白细胞＜2000个/ml;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30 min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。具备以上①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥者即可诊断为KOA。

Kellgren－Lawrence(K － L)分级评价标准［9］:0级:正常;Ⅰ级:关节间隙可疑狭窄，可能有骨赘;Ⅱ级:关节间隙正常或可疑狭窄，有明确的骨赘;Ⅲ级:关节间隙明显狭窄，软骨下骨有部分硬化，中度骨赘，可能有畸形;Ⅳ级:巨大骨赘形成，关节间隙明显狭窄，软骨下骨严重硬化及关节明确的畸形。

1.3 纳入标准

①符合KOA诊断标准，年龄≥50岁;②符合KL分级标准Ⅰ～Ⅲ级;③入选前1周内未服用影响本试验观察的药物，如非甾体抗炎药、甾体抗炎药、免疫抑制剂等;④知情同意，自愿受试者。

1.4 排除标准

①X线摄片属于K－L分级标准Ⅳ级者;②重叠其他风湿病如类风湿关节炎等疾病者;③有严重心、肝、肾及血液系统疾病者;④严重骨质疏松者。

2 治疗方法

2.1 针推组

采用针刺结合推拿的治疗方案。针刺取穴:内膝眼、犊鼻、鹤顶、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里。操作方法:病人取仰卧位，穴位皮肤常规消毒，用华佗牌一次性毫针(0.30 mm×30 mm)针刺，行平补平泻手法，加TDP照射，留针30 min。取针后进行推拿治疗，手法与步骤如下:①病人取仰卧位，医者在患肢前面(以股四头肌及髌骨周围为重点)从上到下依次操作拿法、掌揉法、滚法各5遍;拇指点揉血海、梁丘、鹤顶、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、膝关、曲泉、足三里、蠡沟、太溪、太冲各半分;上下左右推拨髌骨、研磨髌骨(轻柔)、提拉髌骨各3～5遍;再摇、内旋、外旋、屈伸膝关节;擦热膝关节前面四周。②病人取俯卧位，医者在患肢后面从上至下依次施行拿法、揉法、滚法各3遍;弹拨膝关节内外侧副韧带附着处及委中穴;屈伸小腿3遍，击打患肢3遍结束手法治疗。

2.2 针刺组

只采用针刺治疗方案，取穴及针刺方法同针推组，加TDP照射，留针30 min。

两组治疗均为每周5次，连续治疗4周20次后评定疗效。

3 疗效观察

3.1 疼痛强度

采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)［10］，具体方法是在白纸上画一线段，长10 cm，左端点为0，为“无痛”，右端点为10 cm，为“无法忍受的痛”。让患者根据自己所感受的疼痛强度，在线段上点上一点，表示感知到的疼痛强度。从左端起点至点点处距离的长度为疼痛的强度。

3.2 骨关节炎严重程度

采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC)［11］。WOMAC 骨关节炎指数是由加拿大的Bellamy等发展的专门针对髋、膝关节炎的自测评分系统，自1998年出版以来，因其具有客观的可靠性、有效性和敏感性，被广泛应用于研究骨关节炎的评估中［12－13］。量表根据患者相关症状及体征来评估其关节炎的严重程度，从疼痛、晨僵和关节功能(日常活动的难度)3大方面来评估，总共有24个项目，其中疼痛5项、晨僵2项、日常活动17项，使用VAS尺度计分，总指数越高表示骨关节炎越严重。根据WOMAC指数总积分判断骨关节炎的轻重程度，具体标准为:轻度 ＜80，中度80 ～120，重度 ＞120。

3.3 疗效判定标准

根据WOMAC评分，按照尼莫地平法计算，疗效指数=［(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分］×100%。痊愈:疗效指数≥80%;显效:疗效指数≥50%，且＜80%;有效:疗效指数≥25%，且＜50%;无效:疗效指数＜25%。

3.4 统计学方法

计量资料的比较用t检验，计数等级资料的比较用Wilcoxon秩和检验。

4 结果

4.1 两组疼痛视觉模拟评分VAS比较

表2 两组患者VAS评分比较(±s，分)

表2 两组患者VAS评分比较(±s，分)

组别 n 治疗前 治疗后针推组46 7.53 ±1.91 2.94 ±1.75针刺组45 7.49 ±1.87 4.56 ±1.68

从表2 可知，治疗前两组比较t=0.025，P ＞0.05;针推组治疗后与治疗前相比t=3.658，P＜0.01;针刺组治疗后与治疗前比较 t=2.241，P＜0.05。可见治疗后两组VAS评分均较治疗前明显下降;治疗后针推组VAS评分比针刺组下降更明显，两组相比差别具有统计学意义(t=2.019，P ＜0.05)。

4.2 两组WOMAC骨关节炎指数比较

表3 两组WOMAC骨关节炎指数对比(±s，分)

表3 两组WOMAC骨关节炎指数对比(±s，分)

项目 针推组(n=46)针刺组(n=45)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后疼痛16.79 ±3.16 4.22 ±1.03 17.31 ±3.54 7.11 ±1.25僵硬 7.25 ±2.08 3.56 ±1.10 7.54 ±2.11 5.74 ±1.13功能 65.49 ±9.67 26.53 ±11.25 66.35 ±9.34 42.47 ±11.58总分 89.53 ±12.74 34.52 ±14.63 91.20 ±12.46 55.32 ±15.24

从表3可知，治疗前两组比较t=0.088，P＞0.05;治疗后两组比较t=2.157，P＜0.05;治疗后两组疼痛方面比较，t=2.364，P ＜0.05;僵便方面比较，t=2.182，P ＜0.05;功能方面比较 t=2.152，P ＜0.05。治疗后两组WOMAC骨关节炎指数总分及其疼痛、僵硬、功能评分均较治疗前明显降低(P＜0.01或P＜0.05)，除针刺组僵硬评分治疗前后比较无统计学意义(P＞0.05)。且这些变化针推组与针刺组相比具有显著性差异(P ＜0.05)。

4.3 两组总体疗效比较

表4 两组患者总体疗效比较 (例)

从表4可知，两组疗效相比具有显著性差异(u=2.921，P ＜ 0.01)，针刺推拿结合疗法明显优于针刺法。

5 讨论

骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是指在力学因素和生物学因素的共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨三者降解和合成失衡的一种慢性、进行性关节疾病，多累及负重大、活动多的关节，因此作为全身负重最大的关节，膝关节是骨关节炎发病的最常见部位。OA的发病率随年龄而增加，且女性多于男性。OA的发病机制尚不清楚，一般认为其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤、代谢障碍以及遗传等因素有关。其病理变化包括关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等，其中以软骨的退变以及骨质增生为核心。对于早、中期患者施行保守治疗为主，包括非药物疗法和药物疗法;对于晚期严重患者临床治疗多采用截骨与关节置换等手术。

祖国医学认为膝骨关节炎属于“痹证”、“骨痹”范畴。《素问·痹论》载:“风寒湿三气杂至合而为痹也。”《张氏医通·诸痛门·膝痛》云:“膝者筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”因此本病属本虚标实之症，肝肾亏损、精血不足、筋骨衰惫为其本;风寒湿外邪侵袭、痹阻气血经络为其标。因为肝主筋肾主骨，筋骨相连互相为用，肝藏血肾藏精，精血同源互相为补，若肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，不荣而痛;正气虚于内，风寒湿等外邪乘虚而入，滞留筋骨关节，经脉气血痹阻不通，不通则痛，久而成痹。治疗方面，长久以来本着肾主骨理论，多从肾论治，强调骨病治骨。然而膝关节的筋、骨、肉紧密相连，是一个整体，有学者［14］认为，筋指紧密连接于骨关节的一部分组织，和关节囊、滑膜、肌腱、韧带、肌筋膜、软骨和椎间盘等组织相关。而筋的重要作用，中医古籍中早有论述，《素问·痿论》载:“宗筋主束骨而利机关也”。临床上膝骨关节炎在发展过程中有筋痹(早期)、骨痹(中晚期)轻重之别，正如《素问·长刺节论》所云:“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。以及《素问·痹论》所载:“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”故有学者提出膝骨性关节炎从肝脾论治，柔肝(疏肝、养肝)健脾(健脾、补脾)，从筋论治［15－16］;筋骨并重，以筋为主［17］。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉四肢，笔者主张从肝脾肾论治，筋骨肉并重。

首先针刺推拿所取穴位:内膝眼、犊鼻、鹤顶属于局部近取，以疏筋活络、通利关节;阳陵泉(筋之会，足少阳胆经之合)、膝关、曲泉(足厥阴肝经之合)、蠡沟(足厥阴肝经之络)、太冲(足厥阴肝经之原)等以调理肝脉经气、养肝柔筋;血海为足太阴脉气所发，气血归聚之海(《甲乙经》)、阴陵泉为足太阴脾经合穴、梁丘属胃经郄穴、足三里是足阳明胃经合穴，共奏健脾行气、运化水湿及补脾益气、化生气血之效;太溪属肾经原穴，具有补肾益精之效。其次推拿所用拿、揉、滚、弹拨等理筋手法及活动关节类手法，以理筋展筋、缓解肌肉痉挛、松解粘连、滑利关节、行气活血止痛，从而改善膝关节功能，提高患者生活质量。结果显示:两组均取得明显的临床疗效，且针推组明显优于针刺组(P＜0.01);两种疗法均能显著降低患者VAS评分、WOMAC骨关节炎指数总分及其疼痛、僵硬、功能评分，这些变化针推组与针刺组相比具有显著性差异(P＜0.05)。针刺推拿结合疗法、针刺疗法治疗膝骨关节炎疗效确切，且针刺推拿结合疗法的疗效明显优于针刺法，尤其在止痛和改善关节僵硬、功能方面具有明显的优势，值得临床推广应用。

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