协同护理模式对脑卒中康复患者自理能力的影响

陆乔玉

(雷州市人民医院中医科，广东 雷州 524200)

脑卒中发生后，70%～80%的患者遗留有不同程度的残疾，严重影响其日常生活活动(activities ofdaily living，ADL)，导致自理能力下降［1］。随着医学模式的转变和健康观念的提升，人们逐渐认识到要维持和促进健康，不能完全依赖家庭和专业人员的照护，更多的是需要自我保健和自我护理，为自己制订科学、合理的照顾及适应方式［2］。协同护理模式(Collaborative Care Model，CCM)是在责任制护理的基础上，充分发挥患者自我护理的能力，鼓励患者、家属参与健康护理，有效地、创造性地利用现有财力和人力资源［3］。于2013 年1 月起我科尝试对脑卒中康复患者在整体护理的基础上实施协同护理模式，由责任护士、病人及家属共同参与，旨在提高患者自理能力和康复效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013 年1 月1 日至2013 年6 月31 日在我科住院的脑卒中患者60 例作为研究对象。所选病例均经颅脑CT 或MRI 确诊的出血性或缺血性脑卒中患者，均符合1995 年全国第四届脑血管病的诊断标准。年龄43～95 岁，平均(69.36 ±2.68)岁，男36 例，女24 例。纳入标准:意识清，生命体征平稳，缺血性脑卒中症状不再进展持续2 d 以上;既往无智力障碍或精神病史;患者及家属知情同意。排除标准:大面积脑梗死和脑干梗死;并发心肌梗死或合并严重肝、肾功能障碍;严重沟通障碍。按单、双住院卡号随机分为实验组和对照组各30 例，两组年龄、性别、病情、职业、文化比较，差异无统计学意义 (P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用等组实验法设计，对照组患者给予常规护理治疗和康复训练，包括基础护理、饮食护理、药物治疗、心理护理、运动训练、康复理疗等措施，由责任护士执行，为患者家属答疑解惑，对家属不科学的照顾方法及时给予纠正和指导，电话及家访与实验组同步进行。实验组在整体护理的基础上，采取协同护理模式。即由医生和责任护士根据CCM 理论要求，根据患者的病情和生活自理程度制定针对性的训练计划，由责任护士、患者、家属三方共同执行，出院的后续训练交由社区护士/陪护监督执行，每月电话随访或家访1～2 次，两组观察期均为3 个月。

1.2.2 实施协同护理模式的干预措施 (1)言语劝说:首先课题组人员充分评估患者的病情、四肢运动功能和自理能力，与患者和家属建立相互信赖的友好关系，针对患者及家属的文化程度和理解能力，采用集中授课和个体床旁指导相结合的方式，耐心解释CCM 的目的和方法，使其愿意接受护理新理念，认识到共同参与护理及自我维护健康的意义，以取得他们的配合;(2)知识宣教:为了提高患者及家属对脑卒中康复知识，以及康复训练和协同护理对提高日常护理能力的影响。在对患者进行功能锻炼的同时，对家属/陪护进行培训，使他们能掌握正确的功能锻炼方法及注意事项，以便于患者出院后能督促和指导;(3)运动功能训练:利用关节松动术和Bobath 握手法用健肢带动患肢上举，通过手指伸展、腕关节背伸、肘关节伸展、肩关节前屈等动作训练上肢关节的活动功能，利用屈髋伸膝、伸髋屈膝等髋关节训练逐渐过渡到步行训练，以锻炼下肢的活动功能;(4)进食训练:对有吞咽障碍者训练其吞咽功能，进食体位从半坐卧位过渡到坐位，进食量由少到多，食物性状以糊状、碎状食物过度到软食，先从健侧进食，由反复吞咽数次过渡到全部咽下;(5)生活自理能力训练:将日常生活动作分解后对患者进行强化训练，如梳头、洗脸、穿衣、脱鞋、如厕等，指导患者循序渐进，使用辅助工具逐步完成;(6)引导家属参与:鼓励患者家属和朋友积极参与，发挥家庭及社会作用，给患者生活和情感支持。每月组织交流会，通知患者及家属参加，邀请康复效果好的患者介绍成功经验、相互讨论，增强患者战胜疾病的信心;(7)建立回访制度:视训练程度和康复效果，出院后交由社区护士/陪护和按计划继续进行监督训练，家属适当陪同、积极参与。并开通热线电话和定期家访，追踪患者出院期间的康复训练和遵医用药，耐心解答患者的疑问，促进康复。

1.3 日常生活能力评分［4］

在入院时和干预3 个月后分别对两组患者采用改良Barthel 指数(MBI)对日常生活能力(ADL)进行评分。进行日常生活能力测定以Barthel 指数表评定表最常见，量表内包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、平地行走45 m 等10 项日常活动项目，以独立程度打分的方法来评定等级。评价标准为总分100 分表明患者可以完全自理，不需要照顾;60 分以上提示患者基本可以自理;60～40 分需要帮助;40～20 分很需要照顾;20 分以下生活完全需要照顾。

1.4 统计学方法

所有资料均经SPSS17.0 软件处理，计量资料采用t 检验，P ＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者干预前后日常生活能力(ADL)的比较:干预前两组患者ADL 得分比较差异无统计学意义 (P ＞0.05)，3 个月后实验组患者ADL 评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.01)，见表1。

表1 两组患者ADL 评分比较(分，)

表1 两组患者ADL 评分比较(分，)

3 讨 论

本研究表明，干预前实验组和对照组的日常生活能力总分分别为(51.68 ±3.69)分和(50.10 ±3.66)分，均存在生活自理能力(如穿衣、进食、洗澡等)和功能性移动能力(如床上活动、床椅转移、上下楼梯等)计分较低，日常生活能力总体均处于较低水平，需要照料生活，两组差异比较无统计学意义(P ＞0.05)。而干预后实验组和对照组日常生活能力总分分别为 (63.09 ± 2.60)分和(55.59 ±2.61)分，实验组患者的日常生活能力提高明显，差异比较具有统计学意义(P ＜0.01)。说明CCM 应用于脑卒中康复患者可以提高日常生活能力。

协同护理模式改变以往“灌输式教育”，通过护士的指导、患者的配合、家属的参与，共同建立“伙伴性关系”，使护理实践活动由被动护理变为主动护理，使康复训练的计划实施更具有针对性、自主性和持久性。脑卒中后由于损伤的神经细胞不能再生，功能的恢复就取决于患者的学习和训练。脑卒中康复患者多为老年人，记忆力差甚至痴呆，动作迟钝、失调，康复训练的技巧不易掌握、操作不很配合，家属得到过护士的培训后也能协助患者训练，在训练过程中有些患者出现气馁，甚至中途放弃，通过家属的督促、鼓励和帮助，使患者感受到浓浓的亲情和自身存在的价值，增强患者自我责任感，训练的依从性得到提高，从而主动、积极。协同护理是护士的护理能力与病人及家属的特点和需求相适应时，最终将使病人及其家庭和健康保健系统本身受益的一种护理模式［5］。通过护士、患者、家属三方共同监督、执行，保证整体康复计划能有效实施，也可延续到患者出院后回归社会，并通过建立热线和家访，继续给予指导和监督，使医院的护理康复计划延续到了患者的家庭，实现前期治疗和后期康复一体化，提高康复训练效果。

加拿大初级卫生保健纲领将协同护理定义为:两个或两个以上的学科合作，为患者或家属提供跨学科的合作，以其独特的技能和知识帮助患者或家属处理各种健康问题［6］。协同护理模式就是共同协商制定个性化的行为训练计划，使脑卒中患者的康复环境形成一个团体协助性的工作环境，既得到护士、医生、物理治疗师等多专业人员的共同指导，又有家属的悉心照料，促进疾病的正向发展，使患者的运动、进食和自理能力训练更有序地进行，更有利于提高患者的自我护理能力。研究证明，协同护理模式措施有效，改变了传统的护理模式，改由责任护士、患者及家属三方协同合作，给予患者及家属全面康复指导，与患者建立“伙伴性关系”，使康复训练由被动接受转化为主动护理，大大地加快康复进程，提高生活自理能力，值得推广。

［1］魏秀梅.协同护理干预对于脑卒中患者康复的影响［J］.新疆医学，2013，43:107-108.

［2］耿桂灵，梁涛，袁义厘，等.脑卒中病人自我护理能力及影响因素分析［J］.护理管理杂志，2007，7 (2):3-9.

［3］刘昭君，殷积彬，潜艳.协同护理模式应用于脑卒中患者效果观察［J］.护理学杂志，2009，24 (3):23-25.

［4］刘雪琴，彭刚艺.临床护理技术规范(基础篇) ［M］.广州:广东科技杂志社，2007:98-100.

［5］许燕莉，罗美宜，沈曼璇，等.协同护理模式对直肠癌永久性结肠造口病人生活质量的影响［J］.全科护理，2012，10(7):1765-1766.

［6］赵雪萍，薛小玲，苏翠红，等.协同护理干预对社区脑卒中患者照顾者生活质量及照顾能力的影响［J］.中华护理杂志，2012，47 (3):206-208.