关节镜清理术治疗膝骨性关节炎的疗效观察

李爽，刘光东，付秀利，赵贵臣，杨英铭，王浩

(解放军第205 医院骨科，辽宁 锦州 121000)

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共39 例，男11 例，女28例，年龄47～73 岁，平均58.3 岁。其中左膝18例，右膝21 例。病史2～11 年，平均7.9 年。

临床表现:膝关节疼痛，行走痛和上下楼梯痛。膝关节反复积水，关节交锁和别卡，打软腿。所有患者均有不同程度的膝关节功能障碍，股四头肌萎缩。

影像学表现:根据X 线片分为早中晚期［1］，其中早期7 例，中期27 例，晚期5 例。

1.2 手术方法 常规关节镜手术操作，进行膝关节骨性关节炎的有限清理手术。根据病变类型，分别对半月板撕裂、软骨损伤、游离体、髌骨半脱位、增生的骨赘、狭窄的髁间窝、增生病变滑膜进行相应处理。对半月板处理，主要是进行半月板部分切除或全切除术;对增生呈绒毛状的滑膜、覆盖在半月板表面的滑膜及崁顿在关节间隙中的较大滑膜皱襞进行清理，其余滑膜不做处理;对于游离体，需尽量完全取出;对于髁间窝骨赘，若磨损ACL 或导致伸膝受限，行髁间窝成形术;针对软骨损伤，对于OuterbridgeⅡ～Ⅲ度损伤采用射频气化处理，对于Ⅳ度损伤，只处理不稳定边缘。

1.3 观察指标 观察指标采用KSS 评分系统。术前和末次随访时对所有患者进行膝关节评分(knee society clinical rating system，KSS)。KSS 评分系统包括膝关节评分(100 分)和功能评分(100 分)。膝关节评分:疼痛50 分，关节活动度25 分，膝关节稳定性25 分;功能评分:行走能力50 分，爬楼梯能力50 分。临床疗效采用KSS 总分进行评估，优:90 分以上;良:80～89 分;可:70～79 分;差:70 分以下［2］。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计学软件，对术前和末次随访时的KSS 评分采用配对t 检验进行比较，P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结 果

在39 例患者中，29 例(74.36%)伴随半月板损伤，术中进行了半月板部分切除术或全切除术。8 例(20.51%)进行游离体取出术，游离体取出数量为1～8 个不等。3 例(7.69%)术中发现巨大内侧滑膜皱襞，均予以清理。39 例患者均进行最低限度的滑膜清理。所有患者术后均行8～12 个月随访，平均9.3 个月随访。

KSS 评分结果(表1):根据KSS 评分标准评价疗效:优19 例，良13 例，可5 例，差2 例，优良率为82.1%。影像学表现为晚期的5 例患者，术后KSS 评分3 例为可、2 例为差。

表1 39 例患者术前与末次随访时的KSS 评分结果(分，)

表1 39 例患者术前与末次随访时的KSS 评分结果(分，)

3 讨 论

膝关节骨性关节炎是一种以膝关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。膝骨性关节炎可分为:游离体型、滑膜型、半月板型、软骨损伤型及混合型等类型。治疗上首先选择保守治疗，对于保守治疗无效的膝骨性关节炎患者早期采用开放手术关节清理术。Hagger 和Ierlin 最先报告了开放性膝关节清理术治疗膝关节骨性关节炎［3］。随着关节镜技术的不断发展，关节镜下膝关节清理术被广泛接受。

3.1 关节镜下膝关节清理术治疗膝骨性关节炎的效果 关于关节镜下膝关节清理术治疗膝骨性关节炎的疗效目前仍存在争论。国内外许多学者的临床研究都证明关节镜清理术治疗膝骨性关节炎是有效的［4-5］，但也有学者对关节镜清理术治疗膝骨性关节炎的效果持怀疑态度。Moseley 等［6］进行的研究提示:无论是关节镜下关节冲洗术还是关节清理术都不比安慰剂手术组更有效地缓解疼痛或改善功能。但有学者认为Moseley 等的研究存在问题，对其缺乏完善的入选和排除标准、缺乏详细的临床资料、男性比例显著高于女性、量表的选择、数据处理等问题提出质疑［7-8］。

本研究显示，经过平均9.3 个月的随访，关节镜清理术治疗膝骨性关节炎优良率为82.1%。取得这样的结果，是在不排除膝关节屈曲挛缩及轻度膝内外翻畸形的情况下获得的。所以说，关节镜清理术治疗膝骨性关节炎可获得一定的早中期疗效。

3.2 适应症选择 对于关节镜治疗膝关节骨性关节炎的研究中各个学者报告的有效率相差比较大，但均有统一的共识，即关节镜下关节清理术对于治疗膝关节骨性关节炎是有效的。

需掌握关节镜膝关节清理术的手术适应症，不能盲目扩大关节镜技术在膝骨性关节炎中的应用。根据临床病例的观察，患者术前膝骨性关节炎的严重程度，包括关节稳定性、下肢力线情况、关节间隙狭窄、软骨损伤程度、受累间室数量以及患者体重、术后康复依从度等都影响手术效果。本研究中，影像学表现为晚期的5 例患者，术后KSS 评分3 例为可、2 例为差，术后短期内均接受了关节置换手术。同时出现以下情况需慎重选择关节镜技术，建议进行关节置换:(1)膝骨性关节炎临床症状较重，系统保守治疗无效;(2)年龄＞60 岁;(3)影像学表现为晚期的骨性关节炎;(4)严重的力线改变，即明显的膝内、外翻畸形。

3.3 广泛清理与有限清理 关节镜下进行膝关节清理术是一项复杂的手术。主要是因为随着膝关节骨性关节炎的病情进展，关节内病变的组织逐渐增加。手术可能需面对半月板撕裂、软骨损伤、游离体、增生的骨赘、狭窄的髁间窝、增生病变的滑膜及断裂的交叉韧带。

关节镜下膝关节清理术包括广泛清理术与有限清理术。广泛清理术除了有限清理术以外，还包括软骨缺损广泛打磨成形术，清除胫骨、股骨所有可清除的骨赘，大量的滑膜切除和外侧支持带松解等。有限清理术指术中只对增生呈绒毛状的滑膜、覆盖在半月板表面的滑膜及崁顿在关节间隙中较大的滑膜皱襞进行清理，对于撕裂的半月板进行部分或完全切除，对于妨碍膝关节屈伸活动的骨赘予以切除，尽量清除所有的游离体，对软骨的清理应用等离子刀。本组所有病例均采用有限清理术。有限清理术具有明显的优点，可缩短手术时间，减少副损伤并且膝关节功能恢复较快。何志勇等［9］的研究已经表明，关节镜下有限清理术与广泛清理的疗效相似，并且疗效维持的时间无差别。

虽然有限清理术疗效与广泛清理术疗效相当，但不能追求有限清理而造成治疗不足，造成患者术后症状缓解不理想，也不宜为了全面处理病变而造成清理过度。我们的做法是术前认真询问病史及查体，明确患者的主要症状及体征，明确主要病变及次要病变部位，在术中进行有针对性的处理，可提高手术效果。

［1］林志雄，余楠生，卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨性关节炎［J］.中华骨科杂志，1998，18 (4):199.

［2］Dervin GF，Stiell IG，Rody K，et a1.Effect of arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee on health-related quality of life ［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2003，85:10-19.

［3］Jason fond，Dennis Rodin，Sohail Ahmad，et a1.Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of knee:2 and 5 year results［J］.Arthroscopy，2002，18 (8):829.

［4］Outerbridge RE.The etiology of chondromalacia patellae ［J］.J Bone Joint Surg (Br)，1961，43:752-757.

［5］Millett PJ，Steadman JR.The role of capsular distention in the arthroscopic management of arthrofibrosis of the knee:A technical consideration ［J］.Arthroscopy，2001，17:E31.

［6］Moseley JB，O'Malley K，Petersen NJ，et a1.A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee ［J］.N Engl J Med，2002，347 (11):81-88.

［7］Scott WN，Clarke HD.The role of arthroscopy beneficial or placebo ［J］.Orthopedics，2003，26 (9):943-944.

［8］Fowler P.Arthroscopic lavage or debridement did not reduce pain more than placebo did in patients with osteoarthritis ［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2003，85 (2):387.

［9］何志勇，吴海山，吴宇黎，等.关节镜下有限与广泛清理术治疗膝骨性关节炎的临床比较［J］.中国矫形外科杂志，2004，12:1130-1132.