吞咽障碍筛查联合吞糊实验在机械通气病人经口进食中的应用研究

李 俐，方燕丽，张冬宁，孙运波，郝桂华

有创机械通气病人拔管后往往存在不同程度的吞咽障碍［1，2］，易造成吸入性肺炎、营养不良、再插管及死亡增加等问题［3］，严重影响病人预后。因此，早期发现拔管后吞咽障碍，并给予适当的干预，可减少并发症，对病人康复具有重要意义。我科对120例机械通气病人在拔管后24h内行标准吞咽功能评估（standardized swallowing assessment，SSA）［4］，并结合吞糊试验进行相应的摄食安全护理。现报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2012年6月—12月在我院ICU行有创机械通气的病人为研究对象。纳入标准：①病人意识清楚，能理解和配合护理人员进行试验及护理干预；②生命体征平稳；③气管带管大于48h；④拔出气管插管后行经口进食。排除标准：①拔管前已发生肺部感染者；②拔管后进行肠内／外营养支持；③气管插管前已明确存在吞咽障碍。入选病人120例，其中男67例，女53例；年龄32岁～68岁（56．98岁±10．17岁）；外科术后82例，外伤14例，心力衰竭16例，急性呼吸衰竭8例。采用单纯随机法分组，以病人住院号末两位数除以2，按余数0，1分为观察组（60例）和对照组（60例）。两组病人性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、体重指数（BMI）、血清清蛋白、气管带管时间、机械通气时间等经统计学分析差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 评估方法

1．2．1．1 吞咽障碍筛查方法 病人拔管后24h内由一名经过培训的护士进行标准吞咽功能评估，检查病人是否清醒，是否可保持坐位，呼吸模式是否正常，唇、腭、咽部等运动是否正常等，吞咽5mL水3次观察有无水流出、呛咳、空咽、重复吞咽、鼻反流、吞咽后发音异常等，如有异常即判断为吞咽障碍。如果可能则再用杯喝下60mL水并观察，做出是否吞咽障碍的判断。

1．2．1．2 吞糊试验方法 即给病人进食不同稠度食物测试，分别以100mL温开水加凝固粉1～5平匙，调配成5个浓度的食物，病人取端坐位，按从稠到稀开始喂食，若病人出现呛咳、清喉咙、吞咽后声音变浑浊、吞咽延迟或不吞咽，口腔大量残留，判断试验失败，告知医生留置胃管注食；若无上述状况发生判定病人通过吞糊试验，该浓度即为病人进食最佳浓度。

1．2．2 进食干预方法 对照组病人拔管后遵医嘱给予常规进食护理；观察组病人进行吞咽障碍筛查，若通过标准吞咽功能评估，则进普食；对标准吞咽功能评估过程有呛咳反应的病人进行吞糊试验——选取安全浓度的食物并喂食。

1．2．3 观察指标 统计两组病人住ICU时间、干预后1个月内吸入性肺炎、再插管、死亡发生情况，干预前及干预后第7天、第14天、第21天（n＝47，13例病人出院）、第28天（n＝30，30例病人出院）血清清蛋白、血红蛋白值。其中肺炎诊断标准参考2001年卫生部颁发的医院感染诊断标准。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS17．0软件进行统计学分析，计量资料以均值±标准差±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，检验标准α＝0．05。

2 结果

2．1 两组病人住ICU时间及并发症发生情况比较（见表1）

表1 两组病人住ICU时间及并发症发生情况比较

2．2 两组病人营养指标比较 观察组进食前与进食后第7天、第14天、第21天、第28天血清清蛋白、血红蛋白比较差异无统计学意义；对照组进食前与进食后第7天、第14天、第21天、第28天血清清蛋白比较差异有统计学意义，与进食后血红蛋白比较差异无统计学意义。详见表2。

表2 两组病人营养状况指标比较g／L

3 讨论

机械通气病人拔管后吞咽障碍发生率为44%～83%，目前国内对拔管后吞咽障碍缺乏系统的筛查评估。标准吞咽功能评估量表已引进多年，在国内外研究中具有良好的信度和效度，且使用方便、安全，易被病人接受，临床护理人员经短期培训即可掌握［5，6］。据文献报道，标准吞咽功能评估在拔管后吞咽障碍筛查中具有较高的应用价值［7］。本研究应用标准吞咽功能评估筛查观察组病人拔管后吞咽障碍，检出率为54．2%，与既往报道相符［1，8］，发病率较高。拔管后吞咽障碍对机械通气病人的生理和心理造成一系列不良影响，生理方面包括增加肺炎、再插管和死亡等［3，9］；心理方面可造成病人进食恐惧、社会隔绝、抑郁等负性心理［10］；拔管后吞咽障碍还可导致医疗费用增加。有调查显示，美国每年住院病人由吞咽障碍导致的医疗费用达5亿美元［10］。然而，拔管后吞咽障碍在临床中往往被忽视，医护人员对其发病及临床危害认识不足。本研究中对照组病人未实施筛查，发现其经口进食1个月内血清清蛋白值呈明显下降趋势，且肺炎、再插管等并发症发生情况均高于观察组，由此可见拔管后吞咽障碍易造成病人营养不良，导致并发症增加，不利于病人病情转归和生存质量，因此拔管后病人在进食／水前均应进行吞咽障碍筛查。

拔管后吞咽障碍的主要并发症为误吸和口咽部食物残留继发的肺部感染［8］，因此加强摄食安全护理，预防误吸是护理工作的重点。吞糊试验是一种用于指导病人安全进食、有效预测误吸简便、安全的评估方法［11］。试验中采用的凝固粉是专为吞咽困难病人设计的食物增稠剂，不影响食物营养及味道，且遇到唾液即慢慢融化为水，因此即使出现呛咳、误吸也不会造成气道阻塞［12］。本研究采用吞糊试验指导观察组病人安全摄食，根据吞糊测试结果，将水、果汁等流质食物加入凝固粉调配成病人可接受浓度的糊状食物，一方面满足了病人对食物口感、水分和营养的需求，利于吞咽、预防误吸发生；另一方面可根据病人吞咽功能恢复情况，动态地调整食物浓稠度，帮助病人逐渐过渡至普食。同时，指导病人进餐时取坐位或半坐位，卧床病人床头抬高30°～45°进食，进食后保持坐立位30min，防止食物反流；拔管后吞咽障碍病人易发生口咽部食物残留，因此餐后及时清洁病人口腔，以减少食物残渣和口腔定植菌；鼓励病人自己进食，积极沟通，减轻病人心理负担；做好病人及家属的进食知识培训，病人转出后由家属负责进食评估、调配食物及监测进食。观察组病人经上述安全进食护理干预后，发现其经口进食前后营养指标均较好，满足了病人疾病恢复期间对营养的需求，能够安全进食，有效防止了误吸的发生，降低了吸入性肺炎发生率，缩短了住ICU时间，降低了再插管率。接受机械通气治疗的重症病人是临床营养支持的重要群体，病人能量消耗大、营养需求高，易出现营养负平衡、免疫力低下，而随着气管插管的拔除原有的肠内／外营养支持治疗常更换为经口进食。因此，保证病人充足的能量摄入量，防止进食误吸意义重大。本研究对照组病人进食后血清清蛋白呈下降趋势，提示病人经口进食不能维持机体营养状态，考虑可能与病人吞咽障碍导致的食欲缺乏、进食恐惧、可供选择的食物种类少有关；同时缺乏有效的安全进食护理干预，病人吸入性肺炎发生率高达13．3%，不利于预后。综上所述，吞咽障碍筛查联合吞糊试验能较好地评估病人的吞咽功能、有效地指导病人安全进食，既维护病人营养状态又减少不良并发症的发生率，改善病人预后，对机械通气病人整体康复起着积极作用［13］。

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