无创和有创呼吸机恰当应用抢救肾移植术后巨细胞病毒肺炎合并严重急性呼吸窘迫综合征1例

石彦明，石林玉，王建宁（.汕头大学医学院第一附属医院，广东 汕头 5504；.南京大学附属鼓楼医院，江苏 南京 0008；.山东大学附属医院，山东省千佛山医院，山东 济南 5004）

2005年至2008年期间医院共完成肾移植手术249例，肾功能恢复后再次发生巨细胞病毒（CMV）肺炎33例，32例治疗抢救成功。现就我们应用无创—有创—再无创呼吸机，成功抢救CMV肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1例垂危患者，报告如下。

1 临床资料

患者男性，55岁，因肾功能衰竭3年肾移植术后3月余，发热、憋喘4天于2005年3月15日入院，查体：体温（T）37.8℃，脉搏（P）110次/分，呼吸频率（R）30次/分，血压（BP）130/90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），体重65 kg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。化验：丙氨酸转氨酶（ALT）27 U/L、肌酐 113.4 μmol/ L ；痰 CMV 1.96×109/L、血CMV 7.99×107/L、多次痰血细菌培养阴性。血常规：白细胞计数（WBC） 5.8×109/L，中性粒细胞0.888，血红蛋白（HGB） 122 g/ L。X线胸片显示双肺间质性改变，并进行加重。血气分析显示血氧分压（PaO2） 50 mmHg，诊断为CMV肺炎、呼吸衰竭，给予抗病毒、持续吸氧、减少免疫抑制剂用量，病情逐渐加重，呼吸困难明显，经皮血氧饱和度（SpO2）继续降低，波动在0.80～0.90之间，3月27日吸氧浓度（FiO2）0.50，SpO2为0.40左右，PaO2为20 mmHg，立即给予面罩连接呼吸机辅助呼吸，15分钟后呼吸困难症状减轻，SpO2升至0.85～0.93，氧合指数（PaO2/FiO2）稳定100 mmHg左右，病情较稳定。 3月31日呼吸困难明显，心率（HR）130次/分，并出现上消化道出血，每天黑便量约100 ml，在无创呼吸机辅助下，维持FiO20.70，SpO20.60左右 ，氧合指数进一步降低，最低达到50～60 mmHg左右，立即进行纤维支气管镜导引经鼻腔气管插管，更换为多功能呼吸机，给予同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+呼气末正压通气（PEEP）模式，调整FiO2，10分钟后SpO2≥0.90，根据病情需要调整各种参数。注重维持、调整各主要器官功能，应用呼吸机2周病情渐稳定，FiO20.30，SIMV 5次 /分，PSV 5～ 10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），PEEP 0 cmH2O，维持 SpO20.93～ 0.98。各主要器官功能正常，肺部感染控制，呼吸道通畅，消化道出血控制，再次更换为无创呼吸机。应用3天后患者无明显自觉症状，SpO2维持0.92～0.98上下。停用呼吸机。胸部CT仍有双肺野透光度明显减低，呈磨玻璃样改变，双肺可见片状、小结节状、网格状间质弥漫性改变，并发生纵隔气肿（见图1），临床一般情况可，痊愈出院。

图1 患者撤除有创呼吸机后胸部CT a 患者撤除呼吸机的胸部后前位片；b、c 分别是患者撤除呼吸机后胸部CT主动脉层面肺窗、纵隔窗图像；d、e 分别是患者撤除呼吸机后胸部CT 中下部肺窗、纵隔窗图像，肺窗显示纵隔气肿

2 讨 论

正常人群CMV感染率高达45%～100%，但多数无症状。器官移植后应用免疫抑制剂，使机体免疫力降低，CMV感染大多发生在手术后3个月左右，这可能与患者术后大量免疫抑制剂连续应用，此阶段免疫力最低有关。CMV感染是肾移植术后早期的主要合并症，以CMV肺炎多见且严重，且CMV引起的肺部感染早期往往发病隐匿，临床表现多种多样，缺乏特异性，诊断较为困难，病情复杂且进展迅速，一旦发展成ARDS后，治疗难度极大，病死率高达65%～90%，是肾移植术后重要死亡原因［1-5］。

CMV肺炎的诊断尚无统一标准，大多数依据下列标准：

2.1 CMV肺炎临床特点：掌握CMV肺炎的临床特点，有助于早期诊断并且和细菌性或真菌性肺炎相鉴别：① 高发期在肾移植术后2～6个月，特别是2～4个月。② 发热，且随疾病进展发热时间延长，多无寒战，可发热多日而不引起移植肾排斥，抗细菌或抗真菌药物治疗无效。③ 呼吸困难和临床症状或体征相分离，表现为咳嗽和体征都很轻，而缺氧症状却早期发生。④ 疾病发展迅速，可很快发展到呼吸衰竭和肺实变。⑤ X线胸片或胸部CT早期为间质性肺炎的表现，在疾病发展时出现弥散性斑片状渗出或实变，肺门周围或双下肺较重，呈蝶翼样表现。⑥ 抗病毒治疗有效。

2.1 CMV的病原学检查：多种方法可以作为CMV的检查方法，如体外 CMV病毒培养、血清CMV抗体等。但临床公认敏感性和特异性高的方法是外周血白细胞CMV抗原和定量CMV-DNA［6-8］。

自1989年Meduri等［9］应用无创机械通气（NIV）治疗急性呼吸衰竭（ARF）以来，NIV已成为治疗ARF的一线治疗方法之一。近年来随着对呼吸生理认识的不断深入，无创呼吸机的应用发展以及NIV应用指征的逐渐扩大，它已经成为一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定，且能够对不宜用有创通气治疗的轻型呼吸功能不全进行早期干预，拓展了机械通气的内涵。其次，NIV解决了部分原需有创通气的呼吸衰竭，可进行替代治疗，减少有创呼吸机并发症，在慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘以及有创（IMV）-无创机械通气序贯治疗等方面的应用日趋广泛，其技术、经验渐趋成熟，但在急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征（ALI／ARDS）、急性心源性肺水肿（ACPE）、拒绝气管插管的严重ARF等方面的应用研究相对较少，且应用效果尚有一定争议［10-11］。

一旦发生ARDS，普通氧疗效果不明显，此时患者应及时应用呼吸机治疗，改善缺氧状态，这是保持生命体征稳定的重要措施，与患者预后有直接关系［12-13］。

此例患者最初及时应用无创呼吸机，据病情调整各参数，改善了低氧血症，以提高气道的顺应性，防止肺泡萎陷，维持肺泡的开放，改善肺内气体分布和交换，纠正动静脉分流，从而改善缺氧情况。随着病情发展，氧合指数进一步下降，应用无创呼吸机3天后，及时经鼻腔气管插管连接呼吸机，给予SIMV+PSV+PEEP模式，根据病情调整FiO2。由于此患者治疗期间合并纵隔气肿、皮下气肿，在病情允许的情况下，适当下调PEEP数值，应同时密切监测患者的心排血量、血压和氧合指数，进一步加强各种综合治疗措施，注重维持、调整各主要器官功能，应用有创呼吸机2周后病情渐稳定，再次更换为无创呼吸机辅助治疗。

对CMV肺炎进行有效治疗非常重要，尤其严重CMV肺炎，出现严重呼吸衰竭、ARDS，在各种药物治疗无效时，尽早应用呼吸机，充分发挥无创-有创各自优点，合理应用［14-15］，两种方式有机结合，并根据病情调节各种参数，可使患者渡过危险期，减少呼吸机并发症的发生，提高抢救成功率［16］。