手术放大镜辅助超早期经侧裂入路清除高血压基底节区脑出血

骆健明，刘 斌，赵泽林，庄泽锐

(汕头大学医学院第二附属医院神经外科，汕头 515041;*通讯作者，E-mail:j_jmluo@126.com)

高血压脑出血是严重危害生命健康的疾病，脑出血量小者可行保守治疗待血肿自行吸收，但血肿量较大对脑组织产生明显压迫时必须紧急手术清除血肿，降低颅内压，以挽救患者的生命及最大程度避免神经功能障碍［1，2］。我科自 2010－01 ～2013－12对37例高血压脑基底节出血病人行手术放大镜辅助经侧裂入路清除血肿，取得很好的治疗效果，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组共37例，其中男性26例，女性11例，年龄41－76岁 ，平均年龄60.1岁，入院前有高血压病史25例，入院前未发现高血压而入院时测血压高12例。入院时均经头颅CT检查证实为基底节脑出血(见图1)，出血量40－85 ml(按多田氏公式计算)，平均67.3 ml。出血位于左侧21例，位于右侧16例;入院时均神志不清，其中嗜睡状态12例，神志朦胧15例，浅昏迷6例，中度昏迷4例;入院时一侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔散大2例。

图1 高血压基底节区脑出血术前头颅CTFigure 1 The CT scan before surgery showed a high density irregular hematoma in right basal ganglia，4.5 cm×5 cm，with apparent mass effect，midline shift and hernia

1.2 手术方法

所有病人入院后立即行术前准备，在半小时内送手术室行开颅血肿清除术。手术过程采用眼镜式手术放大镜辅助(放大倍数3.5倍，最大工作距离460 mm)。气管插管静脉全麻下，病人平卧位，取翼点入路，头向对侧偏30度，骨窗开颅大小约10 cm×8 cm，剪开硬膜暴露侧裂，用蛛网膜刀挑开侧裂蛛网膜，小心分离侧裂血管，注意保护侧裂静脉及大脑中动脉分支，在侧裂深面暴露岛叶脑组织，用脑压板及吸引器分离岛叶脑组织长约1 cm，进入约0.5－1 cm多可见血肿。用脑压板轻轻牵开血肿腔，用吸引器吸除陈旧性血块。在放大镜辅助下从不同角度探查血肿腔，发现血肿腔边缘渗血及时用电凝止血，创面填塞明胶海绵及速即纱止血，留置创腔引流管。术毕所有病人均行去骨瓣减压，减张缝合。术后予止血、营养脑神经、抗炎、预防肺部感染及消化道出血等治疗，控制血压。

1.3 术后评价

术后采用Glasgow预后评分(GOS)进行疗效评价:恢复正常生活，尽管有轻度缺陷为5分;残疾但可独立生活，能在保护下工作为4分;清醒、残疾，日常生活需要照料为3分;植物生存为2分;死亡病例为1分。

2 结果

术后第2天复查头颅CT提示30例患者清除血肿达90%以上(图2)，7例患者清除血肿达85%以上。术前呈嗜睡状态及神志朦胧患者均在48 h内清醒，术前一侧瞳孔散大患者5例中有3例术后神志转清，但反应迟钝，另外2例术后仍昏迷。2例双侧瞳孔散大患者术后仍昏迷。

图2 术后第2天头颅CT结果Figure 2 CT scan at second postoperative day showed that the hematoma in basal ganglia was totally removed，with the midline shift and the hernia released，and that edema was detected around the hematoma cavity

37例患者中术后遗留一侧肢体偏瘫29例，完全失语2例，言语含糊2例，记忆力障碍1例，有2例出现情绪低落，有1例患者因术后再出血致脑疝死亡。本组病例术后最常见并发症为肺部感染和消化道出血，出现肺部感染10例，其中5例行气管切开术;3例出现消化道出血。

术后3月随访，根据GOS评分:5分11例;4分18例;3分5例;2分2例。

3 讨论

高血压脑出血是一种致残率和致死率很高的疾病，脑出血血肿量较小时可以采用保守治疗，或采用钻孔引流术引流血肿，术后灌注尿激酶溶解血肿，往往能取得较好的效果［3，4］。但如果血肿量较大，术前患者已昏迷，说明血肿对患者脑组织产生严重压迫和破坏，必须积极开颅手术，尽早解除血肿压迫［5，6］。相比起常规经颞叶皮层入路，经岛叶入路损伤更小，且不伤及功能区，有利于保护语言功能。术中如血肿量大、颅压高、侧裂显露不明显，切不可强行分离侧裂，否则将加重脑组织的损伤，且可能会撕裂侧裂静脉，可先行血肿腔穿刺，放出部分血性脑脊液减压。术中如血块太硬，无法用吸引器吸除，切勿强行剥离牵拉，以免损伤正常脑组织及撕裂正常血管。可往血肿腔内注入生理盐水，待血肿充分浸泡松软后可较容易吸出，也可借助取瘤钳夹住血肿，配合吸引器将血肿清除。清除血肿后对于明显的活动性出血必须用电凝彻底止血，否则术后血压升高可能导致再出血，对于细微的渗血，可以覆盖速即纱止血。本组病例手术均在眼镜式手术放大镜辅助下进行，相比手术显微镜，手术放大镜更灵活，能从不同角度观察血肿腔，特别是对于血肿腔横径较大时优势更明显。而且手术放大镜价钱相对低廉，对于没有显微设备的基层医院，采用手术显微镜是很好的选择。

本组病例术后复查CT提示血肿大部分清除，术后大部分病人恢复较好，但对于术前瞳孔已散大，特别是双侧瞳孔已散大的晚期脑疝的病人，效果却不理想，术后往往出现严重的脑肿胀及继发大面积脑梗死，愈后不良。说明患者术前的神经功能状况是直接评估术后恢复情况的重要依据。对于术前已经神志不清的高血压脑出血患者，我们主张术中尽量清除血肿的同时，把去骨瓣减压及减张缝合作为常规操作，有些病人清除血肿后见颅压不高，甚至有部分病人脑组织坍陷，但术后复查CT提示血肿腔周围脑组织水肿明显，说明患者术后将经历明显的脑肿胀，因而我们认为对此类病人去骨瓣减压是很必要的。

高血压患者往往年龄偏大甚至高龄，有些合并心脏、肺部疾病及糖尿病等慢性疾病，因而术后的管理对患者康复尤为重要［7，8］。肺部感染是高血压脑出血昏迷病人的最常见的并发症之一［9］，在本组病例中，有10例病人术后出现肺部感染，加重了病情，有5例因痰多行气管切开术，对于此类病人，需尽快行痰培养，应用敏感抗生素，加强翻身拍背及吸痰化痰治疗，如肺部感染严重，血氧饱和度无法维持正常，需行机械辅助通气。另外应激性溃疡消化道出血也是此类病人常见的并发症，早期留置胃管鼻饲饮食及预防性应用制酸药物可减少此并发症的发生。

经侧裂入路手术放大镜辅助清除基底节脑内血肿能从不同角度看清血肿腔，方便止血，可避免损伤正常血管，最大程度减轻对脑组织的损伤，减少术后并发症，提高患者的生存质量，是清除高血压基底节区脑内血肿的理想方法。

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