急诊儿童惊厥138例的鉴别诊断及临床分析

晋兴楠，邹映雪

(天津市儿童医院感染科，天津 300070;*通讯作者，E-mail:zyxue@sohu.com)

惊厥是临床上的常见症状。儿童惊厥，俗称小儿惊风，是小儿时期常见的急症，占儿童医院急诊量的2%。是由于大脑神经细胞群一过性功能紊乱，突然大量异常放电所致骨骼肌群发生短暂的不随意收缩运动。表现为突然发作的全身或身体某一局部肌肉群强直性或阵挛性抽搐，常伴有意识丧失。惊厥的临床表现多变，病因也复杂多样。儿童的病因与成人差异极大，国外文献报道热性惊厥最常见，6个月以下婴儿低钠血症和感染最为重要，癫痫仅占很少部分［1］。但是我们的临床观察与此结果不尽相同，由于人种、营养及环境等因素，疾病的分布、表现及病因均存在着差异。为了改进临床上对于小儿惊厥的诊断和治疗，我们对天津市儿童医院急诊科接诊的138例惊厥患儿的临床资料进行了回顾性分析，在临床表现及病因方面进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

统计年龄、性别等一般资料，详细询问患儿生产史、精神运动发育、癫痫家族史、先天性遗传代谢疾病、脑外伤等病史。

1.2 检查方法

进行详细全身体格检查及神经系统检查。全部进行血气，肝肾功能检查;全部患儿行剥夺睡眠脑电图检查，8例行视频脑电图，7例行24 h脑电图;全部患儿行头颅CT检查。48例行头颅MRI扫描。部分患者住院后行腰穿检查，脑脊液化验。

1.3 排除标准

排除已经确诊为以下疾病的患儿:①小儿晕厥;②抽动秽语综合征;③屏气发作;④夜惊。

2 结果

2.1 一般资料

138例均系2012－01～2012－04在我院急诊抢救室以惊厥作为首发症状，住院进行诊治的患儿。其中男76例，女62例。年龄28 d以下16例，29 d－3月6例，3－6月7例，6月－5岁82例，5－14岁27例。急诊抢救室的病人来源于外院转诊病人及急门诊危重症病人，除外传染性疾病。高危病史见表1。

2.2 惊厥表现

全部患儿中表现为全身性强直－阵挛性发作56例，肌阵挛19例，失神1例，局限性发作41例，此外部分患者表现为不典型发作如“突发凝视，流涎，咀嚼”等15例。就诊患儿抽搐时间最短数秒，最长时间2 h，多数持续1 min至10余min缓解。就诊时惊厥正发作者42例。单次发作101例，丛集性发作37例。病程中伴有发热者92例，无热惊厥46例。59例病患被诊断热性惊厥，占42.75%。其中单纯性热性惊厥46例，复杂性热性惊厥13例。

表1 138例急诊惊厥患儿的高危病史情况Table 1 History of high risk disease of 138 cases of emergent children convulsion

2.3 伴随症状

138例病例中首次发热伴有惊厥患者52例，反复发热伴有惊厥者7例。以癫痫持续状态作为首发的患者共有8例，其中4例曾确诊为脑瘫。其他伴随症状有头痛50例，呕吐55例，眩晕10例，嗜睡43例，昏迷9例，皮疹24例，肢体瘫痪12例，智力低下12例，腹泻47例。

2.4 惊厥后1周内脑电图

结果提示正常者83例，其余55例中31例存在弥漫性慢波，18例各导联见稍多中－高电位尖波、尖－慢综合波，1例在顶叶、额叶两侧同步发生3 Hz爆发性棘慢波综合波，3例表现为枕部高波幅双侧棘波及棘慢复合波，2例表现双侧高峰节律紊乱。

2.5 病原学

138例患者共有82例行脑脊液常规、生化、细菌培养等检查，15例确诊颅内感染，其中9例病毒性脑炎，4例化脓性脑膜炎，1例结核性脑炎，1例支原体脑炎。阳性率10.87%。病毒性脑炎中5例HSV－1(1型单纯疱疹病毒)脑炎，1例HSV－2病毒脑炎。HSV－1病毒脑炎发病率远高于HSV－2病毒脑炎。且发病年龄为3－10岁，并非如通常认识以婴幼儿为主。

2.6 其他少见病因

42例行血氨基酸分析。38例患者行血高效液相色谱－串联质谱法和尿气相色谱－质谱法分析，结合三种化验结果，确诊1例枫糖尿症。28例患者行血液、胃液毒物分析，确诊2例CO中毒，1例毒鼠强中毒，1例有机磷中毒，1例优降糖中毒。

2.7 影像学分析

CT及MRI提示，9例脑外伤中5例存在颅内出血;4例诊断晚发VitK缺乏症患者中，3例表现为脑室出血合并蛛网膜下隙出血及颞叶出血，1例为顶枕部、额叶及蛛网膜下隙出血。9例诊断为新生儿缺氧缺血性脑病，其中5例CT表现为额叶脑白质局限性边界清晰低密度区，3例表现为双侧额叶及颞叶脑白质内散在低密度区，灰白质界限模糊，脑池、脑沟受压，个别病例合并蛛网膜下隙出血、脑实质出血或脑室出血。颅内感染患者CT表现为颞叶大片状低密度灶，1例合并额叶低密度灶，1例则表现为脑积水。其他影像学发现有巨脑回、脑干肿瘤、脑白质病变各1例。

2.8 新生儿病例

16例中，9例诊断为新生儿缺氧缺血性脑病;2例诊断颅内出血;2例颅内感染;2例因低血糖导致惊厥的新生儿，经检查1例诊断为甲状腺功能减低症，1例诊断为高胰岛素血症;1例经随访确诊为癫痫。

3 讨论

惊厥是小儿时期最常见的紧急症状。占抢救室应诊病人病因的第一位，长期、频繁抽搐可导致脑损伤，甚至永久性精神神经障碍，对它的合理诊断与治疗一直是临床儿科的一大挑战。

儿童惊厥发作的原因复杂多样，国内外文献报道以热性惊厥为主。本文统计结果与此一致。热性惊厥的发病机制尚不明确，可能与婴幼儿发育不成熟、髓鞘生成不全及兴奋性神经递质不平衡有关［3］。文献报道热性惊厥［4，5］占各类小儿惊厥30%，我们的结果提示为42.75%。推测原因，可能与临床上发热患者增多有关。相关因素有遗传和环境两方面［6］。环境因素多为病毒感染。其中30例热性惊厥后被证实为流感病毒感染，这与文献报道基本一致［7］。考虑病毒感染及其发热后免疫反应的致炎细胞因子作用介导热性惊厥的发生［8］。热性惊厥分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥。复杂型热性惊厥的主要特征:①单次惊厥发作持续≥15 min。②24 h内反复发作≥2次。③ 局灶性发作。④反复频繁的发作，1年内累计发作＞5次。⑤热退后2周脑电图检查异常。复杂热性惊厥与癫痫有一定相关性。热性惊厥患儿中有2%－5%转变为癫痫［9］。文献报道具备上述1项特征者，癫痫发生率为6%－8%，2项者为17%－20%，3项者达50%，显著高于一般人群的癫痫发生率［10］。我们的数据为13例复杂热性惊厥，2例病人随访1月，经脑电图证实为颞叶癫痫。这两例病例惊厥形式仅符合第3项特征。但均有家族史。因此在临床诊治过程中需特别警惕以热性惊厥为早期发作形式的癫痫综合征。这与相关文献报道基本一致［2］。

小儿癫痫有自己的特点:多样性;易变性;顿挫性;不典型性;易于诱发;影响智能发育。本组病人中诊断癫痫的患者共有24例，均被脑电图证实。其中18例于新生儿期存在缺氧缺血性脑病，6例存在精神运动发育落后，5例诊断脑瘫，5例有癫痫家族史，2例曾患病毒性脑炎。由上看出，围产期损伤对于儿童脑功能存在深刻影响。脑功能异常者合并癫痫的概率明显增高［11］。在138例病例中以首发癫痫持续状态者8例，其中4例确诊为脑瘫，这提示脑瘫和癫痫有共同的病因和病理基础。脑性瘫痪合并癫痫多难以控制，容易转为难治性癫痫和癫痫持续状态［12］。对于有神经系统损伤病史、癫痫家族史，既往有惊厥发作史，临床有发作后状态及局部定位体征者应高度怀疑癫痫可能，应在排除其他全身性疾病及急性水电解质紊乱后结合脑电图检查明确诊断。

本研究发现，颅内感染可引起惊厥，以HSV-1病毒最多，多于幼儿期或学龄期发病，并非我们一般认为的HSV-2病毒感染。其他相对少见的感染有化脓性脑膜炎:在4例确诊患者中2例(年龄为＜2岁)为肺炎链球菌感染，治疗后痊愈;2例(均为早产儿)为大肠杆菌感染，死于呼吸循环衰竭。在诊断过程中，脑脊液化验至关重要。有一个问题需要引起注意，在首诊考虑热性惊厥的患者中共有37例进行腰椎穿刺检测，4例证实为颅内感染。其中单纯疱疹脑炎者2例，支原体脑炎1例，化脓性脑膜炎1例。对可疑为热性惊厥的患者，应掌握好腰椎穿刺适应证，避免漏诊误诊。美国儿科学杂志公布的热性惊厥指南指出，对于存在脑膜炎的症状和体征者，惊厥发作前曾应用过抗生素掩盖症状和体征，6－12个月患者未接种流感嗜血杆菌和/或肺炎链球菌疫苗者，应该选择性进行腰椎穿刺［13－16］。

我们的数据显示新生儿缺氧缺血性脑病为导致新生儿惊厥的首位病因。发作时间多为出生后12－24 h。在围生期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，随后的调节障碍、脑血流再灌注、血管通透性增加、细胞水肿、颅内压增高及大量自由基形成加重脑细胞损伤，最终导致惊厥的发病［17，18］。

4例病例诊断晚发VitK1致颅内出血，发病年龄为2－4月，于生后积极补充适量VitK1能有效避免此病发生［19］。2例诊断为内分泌代谢性疾病。文献报道大约3%的癫痫患者实际为内分泌代谢性疾病［20］。这类患者发病多在婴儿期发病，甚至于新生儿期。除了反复惊厥症状，此类患者还会有精神运动发育落后、肌张力改变、呕吐、腹泻、皮肤色素的丢失或沉着、身体异味等，相当一部分患者会有家族病史［21］。甲状腺功能减低症经过筛查，基本都能明确。高胰岛素血症所致低血糖，最常见的表现形式为婴儿痉挛症［22］，低血糖影响皮质及皮层下大脑的结构及功能发育，出现头围增长缓慢，精神运动发育迟缓及癫痫。早期正确的诊断和治疗，能有效地减少抗癫痫药物的应用，提高生存率，改善生活质量［23］。

经过上述资料分析，小儿急诊惊厥的病因以热性惊厥最为常见，其次为癫痫、颅内感染。新生儿患者中则以缺氧缺血性脑病最常见。把握上述疾病的特点，做好鉴别诊断，对患者有的放矢地进行诊治，将会尽早控制惊厥，改善患儿的预后。

［1］Martindale JL，Goldstein JN，Pallin DJ.Emergency department seizure epidemiology［J］.Emerg Med Clin North Am，2011，29(1):15－27.

［2］Bradford RD，Pettit AC，Wright PW.Herpes simplex encephalitis during treatment with tumor necrosis factor－alpha inhibitors［J］.Clin Infect Dis，49(6):924 –927.

［3］Evans OB，Ingram JB.Top 10 facts you need to know about febrile seizures［J］.J Miss State Med Assoc，2011，52(11):346－347.

［4］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.7版.北京人民卫生出版社，2002:2514.

［5］Visser AM，Jaddoe VW，Hofman A，etal.Fetal growth retardation and risk of febrile seizures［J］.Pediatrics，2010，126(4):e919－925.

［6］Rasool A，Choh SA，Wani NA，etal.Role of electroencephalogram and neuroimaging in first onset afebrile and complex febrile seizures in children from Kashmir［J］.Pediatr Neurosci，2012，7(1):9－15.

［7］Nishiyama I，Ohtsuka Y，Tsuda T，etal.An epidemiologicaI study of children with status epilepticus in Okayama，Japan:Incidence，etiologies，and outcomes［J］.Epilepsy Res，2011，96(1/2):89－95.

［8］汤继宏，胡剑，朱玉霞.呼吸道病毒感染与儿童热性惊厥相关性的前瞻性研究［J］.实用儿科临床杂志，2012，27(10):744－746.

［9］吴琼，王华.儿科急诊惊厥病因分析［J］.中国实用儿科杂志，2012，27(4):308－310.

［10］肖静.热性惊厥与癫痫［J］.中国社区医师:医学专业，2011，13(15):278.

［11］Yang H，Einspieler C，Shi W.Cerebral palsy in children:Movements and postures during early infancy，dependent on preterm vs.full term birth［J］.Early Hum Dev，2012，88(10):837－843.

［12］张姝妤.小儿脑性瘫痪合并癫痫临床特征及疗效分析［J］.中国医药科学，2011，1(12):106－123.

［13］Barichello T，Generoso JS，Milioli G，etal.Pathophysiology of bacterial infection of the central nervous system and its putative role in the pathogenesis of behavioral changes［J］.Revista Brasileira de Psiquiatria，2013，35(1):81－87.

［14］Roed C，Engsig FN，Omland LH，etal.Long－term mortality in patients diagnosed with pneumococcal meningitis:A Danish nationwide cohort study［J］.Am J Epidemiol，2010，172(3):309－317.

［15］Shaked O，Pena BM，Linares MY，etal.Simple febrile seizures:are the AAP guidelines regarding lumbar puncture being followed［J］?Pediatr Emerg Care，2009，25(1):8－11.

［16］Kimia AA，Capraro AJ，Hummel D，etal.Utility of lumbar puncture for first simple febrile seizure among children 6 to 18 months of age［J］.Pediatrics，2009，123(1):6－12.

［17］杨恢才.新生儿惊厥的原因及诊治分析［J］.中国医药指南，2011，9(22):117－118.

［18］张柏昌，江高贵.新生儿缺氧缺血性脑病的CT诊断［J］.中国医药导报，2011，8(20):145－146.

［19］刘晓兰，王红云.婴儿迟发型VitK缺乏所致颅内出血28例分析［J］.内蒙古医学杂志，2010，42(1):113－114.

［20］Zinnanti WJ，Lazovic J，Griffin K，etal.Dual mechanism of brain injury and nove treatment strategy in maple syrup urine disease［J］.Brain，2009，132(Pt 4):903－918 .

［21］Lee WT，Weng WC，Peng SF，etal.Neuroimaging findings in children with paediatric neurotransmitter diseases［J］.JInherit Metab Dis，2009，32(3):361－370.

［22］Karvelas G，Lortie A，Scantlebury MH，etal.A retrospective study on aetiology based outcome of infantile spasms［J］.Seizure，2009，18(3):197－201.

［23］Weng WC，Hirose S，Lee WT.Benign convulsions with mild gastroenteritis:is it associated with sodium channel gene SCN1A mutation［J］?J Child Neurol，2010，25(12):1521－1524.