老年肺结核48例影像学特征分析

裴 宁，盖亚茹

(北京结核病控制研究所，北京 100035)

老年结核病乃是指≥65岁老年人罹患的结核病［1］。2010年全国第五次结核病流行病学调查结果显示:活动性肺结核患病率随年龄的增长有逐渐上升的趋势［2］。但由于老年肺结核患者免疫功能低下，加之常常合并多种慢性疾病，造成临床表现及胸片表现不典型者居多，故而老年肺结核的误诊、漏诊率较高，有报道误诊率、漏诊率高达70%［3］，使患者病情恶化，治疗困难，对公共卫生安全造成很大的威胁，故而早期诊断、早期治疗老年肺结核患者至关重要。

众所周知，影像学是结核病诊断的重要手段，也是疾病严重和侵犯程度的判断标准之一［4］，所以诊断老年结核病离不开对胸部影像的判读。但由于老年人的胸部影像常常由于自身免疫功能低下及本身存在的肺部基础疾病造成表现比较复杂，容易导致临床医生对胸片或CT的误读、误判，所以了解和掌握老年结核病患者胸部影像特点对临床工作意义重大。故为了分析总结老年肺结核患者的影像学特点，进一步提高今后对老年肺结核患者的临床诊断水平，我们对2012－01～2012－12在我所门诊部确诊并登记治疗的48例老年肺结核患者的影像学资料及其他临床资料进行了回顾性分析，现将分析情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集的48例患者，均为2012－01～2012－12在北京结核病控制研究所门诊部确诊并登记治疗老年肺结核患者。其中男性28例，女性20例，年龄65－100岁，平均 (75.88±6.76)岁。初治患者42例，复治患者6例。47例患者为继发性肺结核，1例为血行播散性肺结核，4例合并结核性胸膜炎。6例有明确的肺结核病史。

1.2 主要的临床表现及合并症情况

主要的临床表现:咳嗽、咳痰42例，喘息12例，发热25例，乏力30例，盗汗15例，胸闷、憋气18例，体重减轻5例。合并症情况如下:合并糖尿病13例，慢性支气管炎10例，肺纤维化1例，支气管扩张1例，心脏病2例，高血压4例，类风湿性关节炎2例，干燥综合征1例，肺癌1例。其中合并糖尿病患者最多，占27.1%。

1.3 分析方法

对48例患者的影像学资料(包括胸部平片及肺CT)及其他临床资料进行回顾性分析，48例患者均在我所摄有胸部后前位片，使用的机器为 SIEMENSAXIOM Aristors MX型DR机，其中32例患者同时有外院(均为三甲综合医院)的胸部CT资料。

2 结果

2.1 病灶部位及范围

病灶位于一个肺野16例，占33.3%，病灶位于2个及2个以上肺野的患者32例，占66.7%;主病灶位于上肺野27例，占56.2%，其中位于单侧上肺野16例，双上肺野11例;主病灶位于中下肺野15例，占31.3%，双肺广泛病灶6例，占12.5%，合并胸膜改变13例，占27.1%。

2.2 影像学表现

2.2.1 胸片表现 在48例患者中，14例为渗出性病变为主，主要表现为大片状或斑点、斑片、云絮状渗出病灶，占29.2%(图1A);18例以纤维索条、结节样增殖性病灶为主，占37.6%(图1B);10例表现为中下肺野的大片干酪实变样病灶，占20.8%(图1C、1D);1例表现为粟粒状阴影;2例以肺纹理紊乱、中下肺野纹理呈网织状或圈网状阴影表现为主，占4.2%，这2例患者均合并有慢性支气管炎、支气管扩张，其中一例患者还同时合并肺纤维化;3例表现为结节或团块样病灶，占6.2%(图1E);12例胸片可见到比较明确的空洞，占25%(图1F);13例患者合并胸膜改变，表现为胸膜炎、胸腔积液，局部胸膜增厚、粘连或合并胸膜钙化等，占27.1%。

图1 老年肺结核患者典型胸片Figure 1 Typical chest imagings of elder patients with pulmonary tuberculosis

2.2.2 CT表现 有肺CT资料的32例患者中，CT表现与X线平片表现相似，但病灶范围、轮廓、密度、与周围结构的关系及有无空洞等的显示更为清晰与准确。12例以斑片渗出病灶为主要表现，表现为斑片或团片状周围模糊的渗出病灶，其中5例病灶内可见胸片上未显示的小空洞阴影;5例表现为中下肺的干酪样肺炎(图2A)，其中2例为右肺中叶干酪样肺炎，1例为右下肺干酪样肺炎，2例为左下肺干酪样肺炎，5例患者CT上均可见到支气管充气征，2例可见虫蚀样空洞，3例未见到明确的虫蚀样空洞，1例患者其他肺叶肺段也可见少许斑片影;2例表现为结节或团块状阴影，1例为左上肺尖后段结节样病灶(图2B)，边缘不光滑，有浅分叶，内部密度不均，可见偏心空洞，近胸膜处可见胸膜粘连，病灶周围少许索条影，此例患者合并糖尿病，在外院行经皮穿刺肺活检确诊，来我所后检查痰涂片找抗酸杆菌阳性(++++);另外1例表现为右肺尖团块样病灶(图2C、2D)，密度不均，纵隔窗可见团块内有明确的钙化及密度减低区，并可见虫蚀样小空洞。13例以纤维索条、结节样增殖性病灶为主要表现，6例患者可见到薄壁或厚壁空洞(图2E)。CT显示空洞较平片更为清晰和准确，其中16例(33.3%)患者在CT上可见到比较明确的各种类型的空洞。

图2 老年肺结核患者典型CT图像Figure 2 Typical CT features of elder patients with pulmonary tuberculosis

3 讨论

近年来，老年结核病发病率逐渐升高，由于老年肺结核临床表现及影像表现不典型者居多，给早期诊断及治疗带来困难，已经成为结核病防控的重点工作之一。

有文献报道，老年肺结核的胸部X线影像病灶复杂多样，多为双肺发病，病灶范围广泛，病变性质往往以干酪样坏死多见，单纯渗出性病灶较少，容易形成支气管播散，空洞出现率较高，部分患者病变部位不典型，以中下肺野的病灶为主［5］。从我们分析的结果也支持上述特点。所以作为临床医生，在进行老年结核病诊断时，一定要准确把握老年肺结核影像特点。

(1)老年人肺结核病灶分布与中青年患者有所不同。中青年肺结核患者的好发部位为两肺上叶和下叶背段［6］。但老年肺结核患者病灶没有特定的好发部位，除了上肺病灶外，中下肺也可发生，部分患者范围较为广泛，可以同时累及多个肺叶、肺段，尤其当患者表现为中下肺渗出性病变时极易和炎症混淆，需要引起临床医生的注意。

(2)老年人合并糖尿病时，更容易导致结核病的发生。Leung报道，50%的继发性肺结核发病部位不典型，主要见于老年人和伴糖尿病患者［7］。此时患者肺部病灶可以不典型，中下肺病灶更为多见，病灶也可以较为广泛，发生干酪性肺炎的比例较高，尤其在CT片上可见到大片实变中出现密度减低区或小的虫蚀样溶解，另外也容易合并空洞，痰菌阳性率较高。

(3)部分老年结核患者的肺部病灶可表现为结节或团块，需要和肿瘤进行鉴别。在诊断和鉴别诊断时应当及时进行CT检查，必要时进行增强CT。老年肺结核的结节或团块样病灶仍然具有结核的常见特点，例如可见到偏心样的空洞或密度减低区，部分患者可以见到钙化，病灶周围也可见到一些斑片索条样卫星病灶，增强扫描时，可表现为周围强化或内部分隔样强化，不同于肿瘤的均匀强化，可以借此与肿瘤鉴别，鉴别不开时应当及时结合一些气管镜或经皮穿刺技术进行及时的确诊，从而避免不必要的开胸手术。

(4)老年人多数为继发性肺结核，很多患者为复治患者，其胸片或肺CT上常可见到一些陈旧的索条、钙化或者胸膜增厚、粘连甚至钙化，有些患者甚至出现毁损肺、肺硬化等。对于这样的患者，诊断时特别要注意进行动态的胸片观察和及时的痰菌检查，否则会造成对胸片的错误解释，而将患者当成陈旧性肺结核不予重视，最终造成结核病的加重和恶化。

(5)老年肺结核常合并其他继发性改变，X线表现多样化，使病变发生部位和性质难以辨别，甚至出现误诊和漏诊［8］，所以诊断老年肺结核时，除进行常规胸片检查外，最好同时进行胸部CT的检查。因为胸部CT对肺部病变显示更加清晰，可弥补X线胸片的不足［9］。两者比较而言，胸部平片只能够对有无病变、病变部位及有无结核活动性做出大致评价，而CT由于密度分辨率高，可以发现胸部X线平片不能发现的小空洞及病灶中小的溶解和播散，且可以观察平片难以观察的肺尖区和心影后病灶，对纵隔、肺门淋巴结及胸膜受累情况CT也优于X线平片检查。

总之，老年肺结核患者影像表现复杂，病变分布广泛，病变部位可不典型，容易不同性质病变并存，易于出现播散及空洞。作为专科医生，需要确实把握老年肺结核不典型性的特点，结合其他临床检查手段，对老年患者进行及时的诊断。

［1］唐神结，高文.临床结核病学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:551－558.

［2］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组.2010年全国第五次结核病流行病学调查报告［J］.中国防痨杂志，2012，34(8):485－508.

［3］马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病［M］.北京:人民卫生出版社，2006:474.

［4］张宜文，李东方，姜维周，等.老年肺结核395例临床分析［J］.安徽预防医学杂志，2011，17(6):470－471.

［5］张敦荣.肺结核诊断与治疗［M］.北京:人民军医出版社，2003:184－188.

［6］杜铁桥，梁鸿儒，马新，等.老年人肺结核的CT表现［J］.中国防痨杂志 2002，24(6):327－329.

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［8］符义军，李杰.106例老年肺结核胸部X线平片特点分析［J］.当代医学，2011，17(24):58－59.

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