某地级三级甲等医院病区护理工作量测算研究

曹群英 丁 芳 熊素华 张 侠 孔令磷 谢勇前 罗菊英

全国卫生系统自2010年开展“优质护理服务示范工程”活动以来，护理工作的内涵和外延都在不断发生变化[1]，临床护理工作量大幅增加。国内外研究结果显示，护理人员配置不足不仅影响护理服务质量而且直接影响医院的基础服务质量，削弱医院在医疗市场中的竞争力，同时患者的安全也无法得到保障[2－4]。随着医院床位数的急剧扩张，护理人力资源配备不足和护理人员超负荷工作已成为影响医院优质护理深入开展的重要因素。2012年12月17～23日对咸宁市某三级甲等医院25个病区进行护理时数测算，旨在为护理人力资源分配和持续深入开展“优质护理服务示范工程”提供重要保证。

1 对象与方法

1.1 对象

咸宁市某三级甲等综合性医院，开放床位800张，护理人员511人，病区43个。随机选取内、外科23个普通病区和2个监护病区进行为期1周的“护理项目工时测定”。

1.2 方法

1.2.1 护理工时测定记录表的设计

在查阅大量文献的基础上，自行设计了护理工作量调查表，整群抽取咸宁市某三级甲等综合性医院为研究现场，然后对该医院各病区日常进行的护理活动进行调查分析，课题组邀请各科护士长及工作年限在10年以上的护理人员共同参与改编护士工作量调查表，最后将护理项目分为直接护理项目10大类共83项及间接护理项目6大类30项。直接护理项目是指护理人员直接为患者提供护理的项目[5]，包括测 T、P、R、BP，整理床单位，静脉输液，静脉留置针输液，更换液体，入院评估，床上擦浴，静脉注射，心电监测等。间接护理项目[6]指为患者服务，不涉及具体患者及病情。间接护理项目是指不直接为患者服务或为直接护理做准备的项目，以及因沟通、协调工作所需要的护理工作，内容包括文书处理、物资管理、清洁消毒、药品管理、交接班等项目。

1.2.2 调查方法

采用观察法及自我记录法测定直接、间接护理项目时间。观察法主要适用于患者病情的观察，自我记录法适用于护理工时测定。由护理部将护理工作量记录表发放给各科室护士长，并向护士长及相关科室护理人员说明调查的目的及意义，取得配合。

1.2.3 工时测定

对选取的25个病区发放护理工时测定记录表，内容包括直接护理工时记录表(每个病区1份，每个项目至少记录30次，并记录在设计的表格中，最后用统计软件计算每一项直接护理项目的平均操作时间)、直接护理项目周频次记录表(每个病区1份，记录每天直接护理项目出现的频数)、间接护理工时记录表(每个病区每天1份，记录1周，然后取其平均值，如为1周或1个月进行1次或2次的护理项目，则用测得的总时间除以7或者30取其均值，即得出间接护理时间)。护理工时测定员由各科室护士长及1名工作认真、能力强的护理人员组成，并通过统一的培训与考核，培训内容包括明确界定调查表中所涉及的项目和标准，掌握测量项目的意义及注意事项。操作方法以《山东省护理技术操作手册》[7]为标准。工时测定采用秒表计时，精确到秒。护理部主任、总护士长该周内不予病区质量检查，分组下到病区检查该项目实施情况。本次调查共发出225份工时测定表，回收有效调查表225份，有效率100%。

1.2.4 计算方法

患者日均护理时数＝(直接护理时间＋间接护理时间)／床位数×床位利用率[5]。依据卫生部规定护理人员编制测算公式:护士人数＝每个病区每天护理总时间／每名护士每天工作时间×休息系数×机动数。每天护理总时间＝每日直接护理总时间＋每日间接护理总时间；直接护理总时间＝直接护理项目平均操作时间×操作频次；间接护理总时间＝每日间接护理时间的总和。每名护理人员每天工作时间平均为5.71h即342.6min，计算方法为:每周工作日5d，每天工作时长8h，平均每名护理人员工作时间＝5×8／7＝5.71h；休息系数＝365／(365－休息天数)。休息天数包括周休天数、休假天数、节假日休息天数。根据该医院的实际休息天数计算，周休天数为102d，休假天数平均为11.03d，节假日休息天数为10d，休息系数为365／(365－123)＝1.5。机动系数:考虑到护理工作随机性强，有些护理工作如临床教学、相关疾病健康教育以及护理人员病假、事假、产假、婚假等难以统计所需时间，本研究参照卫生部1978年颁布的《综合医院组织编制原则(试行)草案》中规定的机动值，即20%计算，将机动系数设置为1.2[8]。

2 结果

2.1 25个病区日均护理工时比较

创伤骨外科和儿内科患者的日均护理总工时较高，肛肠科和口腔科患者的日均护理总工时较低。见表1。

2.2 25个病区需护理人员配置现状与理论需求

根据1.2.4公式及护理时间(表1)计算所需护理人数及适宜床护比。见表2。

表1 25个病区每日直接护理时间与间接护理时间比较

表2 25个病区护理人员配置现状及理论需求情况

2.3 护理项目耗时情况

83项直接护理项目中耗时最多的分别是测T、P、R、BP，整理床单位，静脉输液，静脉留置针输液。30项间接护理中耗时最多的分别为医嘱处理、护理记录、核对医嘱、办理出院、电脑计费，所占耗时总时间百分比见表3。

表3 直接护理项目和间接护理项目耗时情况

3 讨论

3.1 护理时间比例分布

人力资源的利用情况和患者得到的切实护理照顾与直接护理时间、间接护理时间的多少及比例有很大的关系。国内研究报道[9]，护理工作应以直接护理服务为主，理想的护理时间分配应为直接护理时间大约占60%，间接护理时间占30%，个人时间占10%。国外研究报道[10]，直接护理时间应占护理总时间的67.80%～77.20%。本研究结果显示，25个病区日均直接护理时间为3 035.00min，直接护理时间与间接护理时间占总护理时间比例为62.26%和37.74%。与国外理想中的标准相比，直接护理时间还有一定的距离，与国内理想中的标准相比，所占比例相近，但是各病区情况有差别，其中综合医疗科占护理时间比例最高51.5%，其次为康复科占49.55%，25个病区有11个病区间接护理时间超过了40%，护理人员用于间接护理时间较多，影响了对患者提供直接护理的时间。提示该院护理管理者应加强对间接护理项目的管理，适当减少间接护理项目和调整工作流程，从而保证护理人员将更多的时间用于直接护理项目上，从而提高整体护理水平。

3.2 护理工时测算确定适宜的护理人力

开展护理工作量测量是为了更好开展人力资源的配置，护理人员数量不足会导致护理质量明显下降[11]。比例和编制是否达标，直接影响护理工作效果。护理指挥系统能科学地组织、使用人力资源，并有效地协调好各部门关系，可节省人力并提高效率。在开展优质护理服务示范工程的当下，如何根据各类病区的实际工作量使用不同的配置标准，使护理人力配置更合理，是本次研究的出发点。现行的以床护比计算护理编制没有充分的考虑以下影响因素:如各级医院、各个科室不同病种患者所需要的护理工作量不同，以及床位利用率及周转率等，造成护理人力资源配制的不合理，不利于发挥护理人员的积极性。该院被调查的25个科室现有312名护理人员在临床一线工作，而根据护理实际工作量则需要临床一线护理人员457人，缺护理人员135人，80%的科室存在缺编。缺编最严重的科室是骨科、妇科、产科、泌尿外科、呼吸内科等科室，缺编人数从7人到14人不等。2011年该院因整体搬迁并被省级部管医院托管及医保政策的改革，病床急剧扩张，床位使用率大幅上升，导致大部分科室缺编，不缺编甚至有富余的科室是口腔科、眼科、耳鼻喉科，这些科室床位编制数较少，但为了轮班需要配置护理人员，造成了一定程度的浪费，也反映了一个科室适宜的床位编制问题。本研究对25个病区护理工作量进行测算，得出适宜的床护比应为1∶0.55，从而为地市级三甲医院制定护理人员编制提供了依据，并提出了在护理人力资源总数不变的情况下，护理管理者只有在各病区的实际床护比、适宜床护比相对稳定的情况下，在不同时段、不同季节以各病区的实际住院人数为基准计算标准护理人数，根据患者的需求特点进行灵活、动态的护理人力资源安排，才是可行的方法。

3.3 间接护理项目耗时情况分析

间接护理的内容主要包括护理记录、晨会交班、物资交接、请领各种物品、处理医嘱等项目。本次调查中，平均每位患者每日需要间接护理工时数占护理总工时数的37.74%。表3显示，间接护理项目中的计算机处理医嘱、护理记录耗时最多。根据“二八定律”，如果能降低这一部分时间，护理人员将会把时间更多地用于直接护理项目中，从而使护理质量提升。因此，建议通过组织各科学习使用该医院的电脑系统，使医护人员能熟练的使用电脑系统，从而减少护理人员处理医嘱时间。2010年3月卫生部实施的《病历书写基本规范》中规定，护理记录要得到明显简化，只有某些特殊的护理措施才进行护理文书的记录，如管道的置入和拔除、各种仪器的使用等需进行记录，一级护理患者进行的口腔护理及协助患者翻身、叩背和擦洗等常规的基础护理操作均不需进行记录。

3.4 对优质护理服务的启示

2010年卫生部在全国提出“优质护理服务示范工程”工作重点，即“夯实基础护理，提高护理质量；把时间还给护理人员，把护理人员还给患者”。把时间还给护理人员，把护理人员还给患者就意味着护理人员处理间接护理时间减少，直接护理时间增加，将更多的时间留给基础护理，提高患者的住院质量。要增加患者的直接护理时间，配置足够的护理人力是关键。研究表明，住院病区日均护理工时4 874.60min，得出一线临床护理人员日均护理工时为324.97min，工作量较大。由于工作量大，人力资源不足的结果使护理人员只能忙于应付治疗性护理，不能完成软指标的护理内容，严重影响优质护理质量和导致住院患者的满意度降低。同时护理人员长期处于超负荷工作状态，严重影响护理人员身心健康和护理队伍稳定，增加医疗安全隐患。因此，护理管理者在配置护理人力时，一定要了解各科室患者的直接护理需求，分析直接护理时间的影响因素，根据直接护理时间需求来合理安排人力，将“优质护理服务示范工程”活动贯彻到底。

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