甲状腺手术中静脉输注不同类型液体对患者术后恶心呕吐的影响

段春华

外科手术是治疗甲状腺疾病的主要手段，而术后恶心呕吐是该手术术后常见并发症。尽管严重的并发症很少，但恶心呕吐在患者满意度调查中被认为是最难以忍受的不良反应。甲状腺手术由于术中特殊的体位、颈部丰富的神经分布，术后极易出现恶心呕吐，如果没有进行预防，呕吐发生率可达80%[1]。恶心呕吐是导致患者延长住院时间、降低生活质量的一个重要原因，同时恶心呕吐也会导致一些危及患者生命的并发症发生，如颈部切口缝线处压力增高、切口出血及裂开、颅内压增高、吸入性肺炎、机体水和电解质紊乱等，对患者的生理和心理都会造成很大的影响[2]。预防恶心呕吐对减轻甲状腺手术患者术后不适及减少因恶心呕吐引起的术后并发症极为重要。

目前预防恶心呕吐的方法主要是给予5－羟色胺受体阻滞剂。据文献报道[3]，地塞米松能起到一定的抑制恶心呕吐的效果，但临床上仍然有接近20%的患者在麻醉和手术后发生难以用药物控制的恶心呕吐。相关研究表明[4－5]，对于腹腔手术的患者术中补充充足的液体可以减少组织缺血，降低5－HT3的释放，有助于减轻术后呕吐的发生，但该疗法对甲状腺手术的效果报道较少。为了探讨术中液体补充对于甲状腺手术恶心呕吐的预防和治疗作用，我科于2008年1月－2012年12月进行了相关的研究。

1 资料和方法

1.1 临床资料

符合入选标准的患者148例。入选标准:①全身麻醉下行甲状腺肿瘤手术者；②年龄18～65岁；③无眩晕、高血压、糖尿病、脑血管疾病、颈椎病等病史；④肝功能、肾功能、心电图检查正常；⑤手术时间＜2h；⑥签署知情同意书者。将患者随机分为对照组72例和试验组76例。对照组:男性14例，女性58例，年龄(45.4±6.7)岁，体质量(61.2±9.7)kg，手术时间(93.7±8.3)min，吸烟11例，晕动病16例，良性肿瘤53例。试验组:男性17例，女性59例，年龄(47.5±7.8)岁，体质量(58.9±12.4)kg，手术时间(88.9±12.7)min，吸烟12例，晕动病14例，良性肿瘤54例。2组性别、年龄、体质量、手术时间、病情等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

2组均执行常规护理措施。术前3～5d进行颈部垫枕训练，由30min逐渐增加到2h，禁食辛辣、煎炸食物，戒烟、酒，保持充足睡眠。术中患者取仰卧位，头部两侧用小沙袋固定，常规心电监护。术毕患者返回病房后给予妥善安置，执行全身麻醉术后护理常规，麻醉未清醒者去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸，固定引流管便于伤口引流。保持呼吸道通畅，常规吸氧6h，严密进行心电监测及血氧饱和度监测，特别应注意呼吸及伤口情况。术后6h给予患者半坐卧位。患者清醒后进温凉流质饮食。试验组在常规护理基础上给予羟乙基淀粉130／0.4氯化钠注射液，12mL／kg，500mL缓慢滴注；对照组给予复方乳酸钠注射液，10mL／kg，500mL静脉滴注。术前开始输液，无论液体是否剩余，所有患者在手术结束时停止液体输注，改由0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液滴注。

1.3 评价方法

①观察患者恶心呕吐的发生率。由独立的观察员在术后进行观察记录，询问患者是否有恶心或呕吐，若有则给予对症处理。②分别记录2组术中输液量、出血量和尿量。

1.4 统计学方法

用SPSS 15.0统计学软件处理，计量数据采用均值±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组恶心呕吐发生率比较

所有患者均顺利渡过恢复期，无1例出现严重术后并发症。试验组恶心呕吐发生率为13.2%，对照组为26.4%，差异有统计学意义(χ2＝4.108，P＜0.05)。

2.2 2组术中输液量、出血量和尿量比较

2组术中输液量、出血量和尿量比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 2组术中出血量、输液量、尿量比较 (±s)

表1 2组术中出血量、输液量、尿量比较 (±s)

组别 术中出血量(mL)术中输液量(mL)尿量[mL／(kg·h)]对照组 108.9±24.1 1 288±88.2 1.02±0.28试验组 124.4±21.3 1 320±90.4 1.28±0.32 t 值 0.284 0.105 0.038 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

有关甲状腺切除术后恶心呕吐的原因，国内外研究认为可能与术前患者精神状态、手术体位、手术刺激、麻醉等因素有关，其中手术体位的影响可能是最主要原因。在甲状腺切除术中，患者肩、背部垫高，头部尽量后仰呈颈过伸位，使下颊气管胸骨接近直线，这样使手术野更好显露，便于操作。但该体位会造成患者颈部过伸，血管受压，头部血流供应减少，静脉回流受阻，颅内压增高，因此大多数患者术后出现恶心呕吐，伴或不伴有头痛、头晕症状，部分患者还可伴有耳鸣、颈枕部放射痛、复视等症状，国内学者将其称为甲状腺手术体位综合征[6]。日本学者[7]认为甲状腺手术过程中的垂头仰卧体位影响患者脑部的血液供应，是导致术后发生恶心呕吐的一个可能因素，他采用特伦德伦伯卧位进行甲状腺手术，使恶心呕吐下降了40%。据文献报道[8]，患者处于颈过伸位时，双侧椎动脉的血流速度较平卧位降低，同时椎动脉血流量减少；而出现甲状腺术后恶心呕吐的患者与未出现明显症状的患者比较，双侧椎动脉血流量变化也存在显著差异，说明甲状腺术后恶心呕吐的发生与椎动脉的血流动力学指标变化存在一定的关联。

在人体组织中存在着大量的5－羟色胺、毒蕈碱、组胺、多巴胺、乙酰胆碱、阿片和神经激肽－1及其受体，当这些受体受到刺激就可能导致恶心呕吐的发生[9]，阻断这些受体就可以降低恶心呕吐的发生率，这是大部分止吐剂的作用机制。而在与恶心呕吐发生有关的受体中5－羟色胺受体的作用最为显著，人体内分布最多的也是5－羟色胺受体。因此5－羟色胺受体阻滞剂能很好的减少恶心呕吐的发生。国外一些研究表明[4－5]，复方乳酸钠注射液能减低术后恶心呕吐的发生率和严重程度，包括腹腔镜手术(如胆囊切除术、妇科手术和胃旁路术)，学者推测可能是因为禁食、腹部操作等因素导致腹腔脏器血流量减少，胃肠道黏膜局部组织水肿或酸碱平衡改变使5－羟色胺等活性物质释放增加，而液体补充有利于患者围手术期间血流动力学的稳定，对改善器官组织灌注及氧气供应、维持机体内环境的稳态具有十分重要的意义。据文献报道[10]，对甲状腺手术患者术中进行晶体液补充，术后呕吐发生率下降。对此，笔者有不同的观点，笔者据此推断，使用胶体液扩容更有利于局部组织的血液供应。本研究证明了笔者的推测，术中补充胶体液对恶心呕吐的预防优于晶体液，同时减少了预防性药物的使用，而术中出血量、尿量未见明显差异。

术中胶体液补充需注意以下几点:①液体的补充应该在术中进行，更有利于恶心呕吐的预防和减少术后并发症；②本研究因手术时间较短，2组出血量未见明显差异，但长时间使用时应进行出、凝血时间的监测；③注意大剂量胶体液对患者肾功能和心脏负荷的影响。

笔者以一个小样本的临床研究探索液体补充对预防甲状腺手术恶心呕吐的效果，未能得到有力确凿的证据，但综合国内外学者的研究，术中充足的液体量有利于减轻患者因体循环血量不足而引起的呕吐，效果可以肯定。期待今后大样本的临床试验对该结果的认证，同时期待基础研究的结果能对术中液体补充减少术后发生恶心呕吐的机理给予阐明。

[1]Sonner JM，Hynson JM，Clark O，et al.Nausea and vomiting following thyroid and parathyroid surgery.J Clin Anesth，1997，9(5):398－402.

[2]殷俊兰.普外科择期手术患者术前心理状态及护理.中国临床护理.2013，5(2):139－140.

[3]Lipka F，Wappler F，Leuwer R，et al.Postoperative nausea and vomiting－pathophysiology，prophylaxis and treatment.Laryngorhinootologie，2002，81(10):725－731.

[4]Maharaj CH，Kallam SR，Malik A，et al.Preoperative intravenous fluid therapy decreases postoperative nausea and pain in high risk patients.Anesth Analg 2005，100(3):675－682.

[5]Magner JJ，McCaul C，Carton E，et al.Effect of intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after gynaecological laparoscopy:comparison of 30and 10ml kg(－1).Br J Anaesth，2004，93(3):381－385.

[6]潘贻飞，旋成飞.甲状腺手术体位综合征及预防.医师进修杂志，2002，25(10):38－39.

[7]Tominaga K，Nakahara T.The twenty－degree reverse－Trendelenburg position decreases the incidence and severity of postoperative nausea and vomiting after thyroid surgery.Anesth Analg，2006，103(5):1260－1263.

[8]刘岩，周岩冰，赵诚.椎动脉血流动力学指标变化对甲状腺术后恶心呕吐综合征的影响.青岛大学医学院学报.2009，45(5):444－446.

[9]Everett LL.Can the risk of postoperative nausea and vomiting be identified and lowered during the preoperative assessment.Int Anesthesiol Clin，2002，40(2):47－62.

[10]Dagher CF，Abboud B，Richa F，et al.Effect of intravenous crystalloid infusion on postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy:aprospective，randomized，controlled study.Eur J Anaesthesiol.2009，26(3):188－191.