腹腔镜下卵巢囊肿剔除术创面止血方法对子宫内膜容受性的影响

曾 晶 谈珍瑜 邹芝香

湖南中医药大学第一附属医院妇产科 国家中医药管理局重点学科尤昭玲工作室，湖南长沙 410007

卵巢囊肿是女性生殖系统的较常见肿瘤，可发生在女性各个年龄层次，临床多见于已婚妇女，目前未婚未孕妇女的发病率也逐年升高。治疗上，若囊肿直径＜5 cm，可保守治疗，定期复查；若＞5 cm，建议患者尽早进行手术治疗。随着腹腔镜手术的广泛开展，目前单纯卵巢囊肿手术多采用腹腔镜完成。腹腔镜下创面可采用缝合、电凝等止血，均对组织有一定损伤。胡小辉[1]等比较腹腔镜下单纯缝合和电凝止血法对卵巢储备功能的影响，发现术中电凝法止血术后造成卵巢储备功能下降较单纯缝合法止血更为明显。然而除了卵巢储备功能的下降外，子宫内膜容受性是否也受到不同影响，是目前人们关心的重点。该研究为探讨两种不同止血方法对子宫内膜容受性的影响，通过临床对照研究的方法对湖南中医药大学第一附属医院妇产科住院部自2010年1月—2012年12月住院采用腹腔镜手术治疗的卵巢囊肿患者120例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月—2012年12月入住该院妇产科的卵巢囊肿病人120例，年龄22～35岁，术前妇科彩色B超提示卵巢囊肿直径＞5 cm，未破裂，术后经病理检查证实为卵巢囊肿。将患者按入院前后顺序编号，应用随机数字表法将患者分为缝合组58例和电凝组62例，术前向患者宣讲手术过程及术后卵巢储备功能的随访检查项目，并签署知情同意书。

两组患者术前月经周期基本正常，半年内未运用激素类药物治疗，无其他内分泌及全身性疾病。术前评估年龄、体重指数、月经周期、临床症状、囊肿直径、基础性激素水平、经阴道彩色多普勒超声检查，术前评估：缝合组年龄 28～54岁(40.6±9.48)，体重指数 16.5～27.9（22.6±5.21），月经周期 25～96 d（43.6±8.51），囊肿直径 5.5～13.5 cm（7.6±2.13）；电凝组年龄 25～57 岁(42.1±10.14)，体重指数 15.9～27.4（24.1±3.21），月经周期 31～98 d（44.6±9.23），囊肿直径 5.3～12.6 cm（7.2±3.25）,两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

腹腔镜卵巢囊肿剥除术的操作步骤：月经干净后3～7 d左右入院进行基本检查无手术禁忌症后施行手术。全身麻醉生效后，取仰卧位，脐孔下1 cm处横行切开1 cm并穿刺，双下腹穿刺分别置入 10 mm、5 mmTrocar，建立气腹，维持压力 14 mmHg，置入腹腔镜探查盆、腹腔。运用单极电凝针选择囊肿表面囊液较多、卵巢组织薄、血管稀少的区域划开一小切口，沿切口小心钝性分离瘤体。分离过程中若瘤体过大，可先吸净液体。若分离时瘤体破裂，先吸净液体，冲洗创面，若剥离面渗血或出血，为避免盲目电凝损伤过多的卵巢组织，先明确出血部位后钳夹出血部位，电凝组采用双极电凝，边电凝边冲洗边吸引。

1.3 缝合组

采用2-0可吸收缝线，结合创面大小、渗血、出血多少等情况，采用或连续或间断或八字缝合法缝合止血。生理盐水反复冲洗创面，查无渗血，常规结束手术，术后运用抗生素预防感染。

1.3.1 观察指标及术后随访 ①性激素水平测定：手术前次月经周期第2天、手术后第3次月经的第2天上午8～11时，抽取肘静脉血测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。②子宫内膜容受性测定：手术术前月经周期第14天、手术后3月月经周期第14天经阴道彩色多普勒超声检查子宫内膜厚度、子宫内膜下血流动力学参数。③术后随访：术后电话回访患者月经、妊娠情况。

1.4 统计方法

所有数据均采用SPSS18.0统计软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，符合正态性和方差齐性用，采用t检验，不符合正态性和方差齐性的数据用秩和检验。计数资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者手术前后性激素水平变化

两组术前、术后第3次月经时，两组患者FSH、LH、E2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；缝合组及电凝组术前、术后3月FSH、LH比较，差异无统计学意义(P>0.05)；缝合组及电凝组术前、术后3月E2比较，差异有统计学意义（P＜0.01），且电凝组下降程度大于缝合组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者治疗前后性激素水平的变化情况比较()

表1 两组患者治疗前后性激素水平的变化情况比较()

注：缝合组术前与术后3月FSH比较:t=1.047，P=0.394；LH 比较:t=-1.038，P=0.158；E2 比较:t=1.020，P=0.004；电凝组术前与术后3月FSH比较:t=2.289，P=0.069；LH 比较:t=-0.850，P=0.916；E2 比较:t=4.026，P=0.000。

组别FSH（mIU/mL）术前 术后3个月LH（mIU/mL）术前 术后3个月E2(pg/mL)术前 术后3个月缝合组电凝组tP 9.45±1.5510.7±1.68-2.1140.0929.16±1.399.42±1.48-0.9860.3653.74±0.814.36±0.93-3.8830.5983.88±0.724.50±0.97-3.9260.07777.62±29.8870.74±38.551.0870.15672.90±18.7349.82±13.697.740.045

2.2 两组患者手术前后子宫内膜厚度变

两组患者术前子宫内膜厚度比较差异无统计学意义 (P>0.05)，术后3个月子宫内膜厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且电凝组内膜较缝合组改变明显。见表2。

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度的变化情况比较()

表2 两组患者治疗前后子宫内膜厚度的变化情况比较()

组别(例数)子宫内膜厚度（mm）术前 术后3个月缝合组（58）电凝组（62）tP 7.93±1.277.85±1.200.3520.7257.73±1.087.35±0.992.0220.046

2.3 两组患者手术前后子宫内膜下血流分布类型的比较

血流分型采用APPlehaum[2]分型法：I型：血管穿过内膜外侧低回声带，但未达到内膜高回声外边缘；II型：血管穿过内膜高回声外边缘，但未进入内膜低回声区；III型：血管进入内膜低回声区。经秩和检验，两组患者术前子宫内膜下血流分布类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3月子宫内膜下血流分布类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且电凝组内膜较缝合组改变明显。见表3。

表3 两组患者治疗前后子宫内膜下血流分布类型情况比较[n（%）]

3 讨论

卵巢囊肿是育龄期妇女常见良性肿瘤，分为生理性和病理性的，病理性的囊肿，多见于输卵管卵巢，内为炎性囊性积液，常有不孕或盆腔感染史，附件区囊性包块，往往需要手术来确诊，并进行相应的治疗。其发病年轻化，生育少且晚的妇女发病率相对较高。因而对于大多数年轻且存在生育要求的卵巢囊肿患者而言，研究如何既能剔除肿瘤，同时尽可能多的保留卵巢功能具有极其重要的意义[3]。目前，腹腔镜下囊肿剥除术已成为诊断和治疗卵巢囊肿的首选手术方法，术中如何处理卵巢剥离面出血是卵巢囊肿剔除术的关键所在。腹腔镜下电凝止血较缝合止血简便易掌握，对操作者要求低，耗时短，被普遍接受并广泛使用。然而，随着病例的积累，有关术后卵巢功能早衰的个案报道的增多，有报道126例患者行双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剔除，3例术后出现卵巢早衰，发生率为2.4%[4]。电凝止血除了造成卵巢功能减退，是否还会影响到卵巢的子宫内膜容受性，进而影响生育能力，目前报道较少。

子宫内膜容受性(ER)是指子宫内膜对胚胎的接受能力，是衡量女性生育能力的又一指标。在妊娠期，囊胚能够黏附、穿入内膜并诱导内膜间质发生一系列变化，最终植入内膜，这种状态被损坏，子宫内膜厚度过薄或过厚，胚胎着床障碍，影响女性生育。虽然判断ER的金标准是子宫内膜活检，但因其检查的侵入性而受到限制。彩色多普勒超声可通过解剖学参数(内膜厚度、回声类型、内膜容积)、生理学参数(子宫动脉及内膜下血流参数)来评价ER。它能重复性、连续性监测子宫内膜，无创、方便、经济、实用。该研究通过彩色多普勒超声监测子宫内膜厚度及生理性参数探讨腹腔镜下止血的最佳方法。

子宫内膜容受性(ER)是指子宫内膜对胚胎的接受能力，在妊娠期，子宫内膜厚度过薄或过厚，胚胎着床障碍，影响女性生育,是衡量女性生育能力的指标[5]。彩色多普勒超声可通过解剖学参数(内膜厚度、回声类型、内膜容积)、生理学参数(子宫动脉及内膜下血流参数)来评价ER，是临床初步判断子宫内膜发育良好与否最实用的检查方法。Ernest等研究发现子宫内膜和内膜下血流能真正反映子宫内膜血流灌注，可作为子宫内膜容受性的评估指标[6]。该研究即采用这一指标来评估子宫内膜容受性。

该研究结果显示电凝组和缝合组术后3月FSH与LH比较，差异无统计学意义(P>0.05)，缝合组及电凝组术前、术后3月E2比较，差异有统计学意义（P＜0.01），且电凝组下降程度大于缝合组（P＜0.01）。两组患者术后3月子宫内膜厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且电凝组内膜较缝合组改变明显。术后两组子宫内膜及内膜下血流按APPlehaum分型法，其分型两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。结果提示缝合止血对卵巢储备功能的影响较电凝止血小，这与大多数临床报道相一致[7]。同时，该院发现缝合止血对子宫内膜容受性的影响亦较电凝止血小。该院分析造成卵巢储备功能及子宫内膜容受性下降的原因包括囊肿本身造成的损伤，手术中切除的部分卵巢组织以及术中止血方法如电凝所致的卵巢组织损伤等。缝合止血仅对出血范围卵巢组织进行操作，对周围组织损伤小[8]。电凝止血利用高频电流对组织产生热效应，组织局部温度升高而止血和分离。但同时组织细胞变性、坏死，卵巢皮质损伤，卵巢供血受阻，导致卵巢皮质中的卵泡的数量减少，造成卵巢储备功能的降低[9]。因而，该院认为，腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中，为更好地保护卵巢功能，应尽量少用或不用电刀电凝止血，尽量避免电凝后卵巢可能出现的不可逆的坏死，选择缝合止血卵巢组织损伤较小，对卵巢功能及子宫内膜容受性的的保护作用优于电凝止血，它能够保留较多的正常卵巢组织，不影响卵巢的血液供应，减少了医源性的损伤，有利于术后患者的妊娠。

[1]胡小辉.腹腔镜下卵巢囊肿剔除术中两种止血方式对卵巢储备功能的影响[J],中国医学创新,2014,11(8):57-58.

[2]张俊萍，张云山.IVF-ET不同妊娠结局患者子宫内膜蠕动方式及血流分型分析[J],山东医药，2013,53（8）:19-21.

[3]黄晓晖，薛素华，罗喜平，等.腹腔镜下卵巢子宫内膜以为囊肿剔除对卵巢储备功能的影响[J],山东医药,2011,51(47):49-50.

[4]Busacca M，Riparini J，Somigliana E，et a1.Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas[J].Am J Obstet Gyneco1，2006，195(2)：421-425.

[5]熊艳敏，覃桂荣.子宫内膜容受性的研究新进展[J],医学综述，2014,20(1)：7-9.

[6]张平贵,牛志宏,冯云.子宫内膜容受性的无创性评价[J],生殖与避孕，2013,13（2）：114-117.

[7]张洪炜，杨波，包生武.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中两种止血方法的临床分析[J],2014,36（2）：134-135.

[8]薛艳军，罗新.卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术中的机械损伤和热损伤对卵巢储备的影响[J].广东医学，2008，29(5)：720-721.

[9]刘丽芬.腹腔镜卵巢手术对卵巢储备功能的影响[J].中国当代医生，2011，18(14)：20-21.