北京市三级医院CT使用现状调查分析

姚新宇，白桦，燕树林，张挽时，杜祥颖，陈楠，李坤成,

1.首都医科大学宣武医院 放射科，北京 100053；2.北京市卫生局医学影像质量控制与改进中心，北京 100053；3.中国医学科学院阜外心血管病医院，北京 100037；4.首都医科大学附属北京同仁医院，北京100005；5.空军总医院，北京 100142

1 研究背景

计算机体层摄影（computed tomography，CT）自1971年诞生至今，经历了数次飞跃式的发展，已经成为一种临床诊疗工作中非常重要的检查手段。如今，CT的各方面性能不断提高，在疾病的诊断治疗中发挥着不可或缺的作用[1,2]。CT对于几乎全身各个系统的各类疾病都具有很高的诊断价值，为临床医生所认同和倚重。但在CT普及的同时，也存在着一些问题，如检查流程不规范、剂量控制不充分、胶片的拍摄和信息显示不规范，这些问题在很大程度上影响了疾病的诊断流程，或者导致本可以避免的重复检查，既浪费了有限的医疗资源，也延长了患者就诊的时间，甚至造成病情的延误。为了加强医学影像图像质量控制，规范CT检查，更加有效地利用医疗资源，2012～2013年，北京市卫生局委托医学影像质量控制及改进中心组织影像专业的专家制定并出台了《X射线计算机断层摄影装置（CT）检查图像资料共享指南》以及《X线摄影、CT、MR图像标识规范》，并组织了落实情况的检查[3]。以下依据检查情况总结北京市三级医院的CT使用情况。

2 研究对象

本次检查调查了北京市42家三级以上医院的CT使用情况，除军队系统和中医系统以外，其他医院均包括在内（以下所称医院均为此范围内医院）。其中有39家医院在日常工作中使用CT检查用于疾病的发现、诊断与治疗，并且均已经有螺旋CT。另3家没有CT的医院为口腔或精神科专科医院。

3 研究方法

我们依据北京市《X射线计算机断层摄影装置（CT）检查图像资料共享指南》以及《X线摄影、CT、MR图像标识规范》制作了相应的调查表格。调查内容包括：

（1）检查设备的数量、品牌和型号；

（2）成像要求，包括扫描模式和线束准直；

（3）影像要求，包括扫描范围、显示信息及伪影；

（4）胶片观察要求，包括胶片上显示的文字信息、胶片上图像的大小、观察环境的亮度和照度；

（5）患者接受的辐射剂量。

4 结果

4.1 设备的数量、种类、分布

调查所涉及的42家医院正在运行使用的CT设备共有92台，均为多排螺旋CT（包括平板CT）。按照探测器的排数分类，≤8排的8台（8.7%），16排16台（17.4%），40排1层3台（3.3%），64排/层34台（37%），后64排的31台（33.7%）。按照品牌分类，东芝（Toshiba）10台，飞利浦（Philips）14台，西门子（Siemens）20台，GE 48台。统计情况见表1。

表1 2013年北京市42家三级以上医院CT设备情况

4.2 成像要求

调查所涉及的绝大多数医院CT成像方案符合指南要求，但也存在一些问题，其中7家医院存在图像层厚偏大的情况，主要是头颅CT使用超过5 mm的层厚（6/7）；7家医院常规头颅扫描采用螺旋模式；1家医院腹部增强CT期相数不符合要求。

4.3 影像要求

绝大多数医院CT影像符合指南要求，但有2家医院存在扫描范围过小的问题；1家医院出现被检图像位置不居中的质量问题；8家医院受检CT影像中出现比较明显的伪影，其中7家为呼吸伪影，1家为造影剂伪影；1家医院受检影像中存在可移除的异物影；1家医院受检图像对比度欠佳。

4.4 观察环境

影像观察环境存在问题相对较多，其中16家医院灯箱亮度、均匀度或颜色不符合要求；7家医院观片环境照度不符合要求，主要为偏高（5/7），个别的有灯箱表面直射光或环境照度偏低。

4.5 CT剂量

表2展示了同一型号CT机在不同医院所采集到的有效剂量（ED）最大值与最小值的对比，可见其间存在较大差异。

表2 以各医院GE VCT为例的不同部位有效剂量（ED）

而不同品牌和不同型号的CT机差异更大，如在某医院中采集的ED值数据（Siemens Definition Flash），头颅轴扫为1.3 mGy，腹部3期强化为1.26 mGy，盆腔2期强化为1.77 mGy，冠脉回顾方式为1.9 mGy，除头颅轴扫外，其他几个部位扫描的有效剂量均明显低于表2中的数值。

4.6 胶片显示

4.6.1 照相操作

绝大多数医院符合指南要求，但3家医院图像的形状与照相排版匹配欠佳；2家医院图像偏小；1家医院未提供必要的胸部CT骨窗；1家医院无定位像；7家医院存在胶片窗宽窗位不恰当，主要涉及腹部CT（4/7）；1家医院照片排版超标。

4.6.2 信息显示

5家医院存在CT胶片信息不全，包括螺距（5/5）、mAs（2/5）、设备信息（2/5）、矩阵（2/5）、窗宽（1/5）。

5 讨论

5.1 观察环境

目前，数字化影像设备已经覆盖了全部北京市三级以上医院，在影像科室，数字化图像的读取普遍应用专业医用显示器，而不再应用灯箱这种传统的胶片观察设备。但是对于院内、院际会诊以及专家门诊而言，尚不能完全使用数字化设备进行工作。灯箱使用率虽低，仍然是医学影像诊断必备的日常设备。灯箱亮度和均匀度的问题主要在于老式日光灯管的老化和损坏后未及时更新。颜色是由于灯管老化及灯罩老化变色所致。目前大多数医院的医学影像诊断报告室都或多或少地兼作他用，如医生办公室等，故通常环境照度偏高，对诊断不利。医学影像诊断报告室的照度直接影响到胶片或图像的观察以及观察者视力的保护，如果兼做他用，应注意适当调节，尤其是在进行影像诊断操作时进行环境照度调节。

5.2 扫描前的准备

扫描前的准备是扫描成功与否和获得图像质量优劣的基本前提之一，尤其是对于特殊的检查项目。体表影响扫描异物的去除，患者体位的合理摆放，口服造影剂的配置，是否需要进行呼吸训练，都是CT扫描的常识性问题，也是保证扫描质量所需要注意的细节性问题，一名合格的CT技师，应该把这些扫描前的准备工作熟记于心，对于低年资技师，应该指导他们形成这种习惯，而科室的管理者，也应该把这些写到制度中，落实在工作中。需要特别提出的是，目前确实存在很多医院，尤其是综合性大医院，CT扫描的患者数量较多，操作时间很短，在这种情况下，想要做到既保证质量，又保持高效率，把扫描前的准备工作做好显得格外重要。如CT检查范围位于胸部、腹部时，为了尽量减少呼吸伪影的干扰，对于能够配合的患者，应在检查前进行简单的呼吸控制训练。而在腹部CT检查经常会口服阳性造影剂（含碘制剂）以增加对比度，但如果造影剂浓度过高，会产生强烈的硬化线束伪影，干扰扫描范围内器官结构的显示，对于阳性造影剂，应很好把握其浓度值。扫描范围内异物，尤其是金属等高密度物品会干扰图像质量，应在扫描前予以去除。

5.3 成像要求

图像的层厚对于微小病变的检出率有很大的影响，层厚过大无疑会降低小病变的检出，而层厚过小则会损失图像的分辨率从而降低图像质量，对于疾病的诊断也是不利的，所以应该采用适当的层厚。

与以往的逐层扫描方式相比，螺旋扫描方式的出现是一项革命性的进步，扫描时间的明显缩短和数据的完整采集是其突出的优点，但是对于常规头颅CT平扫而言，与逐层扫描相比，扫描时间缩短不明显，图像分辨率下降，患者接受的剂量提高，因此，在没有特殊检查目的的情况下，头颅平扫还是推荐采用逐层扫描而非螺旋扫描。

增强CT扫描的作用是多方面的，包括发现平扫不易发现的病变，通过观察已发现病变在增强时发生的变化进一步推测其来源、性质，通过组织器官中对比剂的代谢评价其功能等，因此，增强扫描时机的选择十分重要，也就是通常所说的增强CT期相，不同的扫描范围、所针对的具体器官和具体疾病，要选择相应的期相，否则，会影响到病变的检出和鉴别诊断的困惑。

5.4 照相及胶片信息显示

5.4.1 照相

在目前的条件下，因尚不能实现完全的远程会诊，胶片仍然还在普遍使用，因此在CT扫描完成后，照片的环节也非常重要，尤其是对于那些需要到外院诊疗的患者。即便是在扫描过程中已经做得比较完善，但照片中图像的取舍、大小、窗宽窗位等仍然可能会左右诊断的准确程度。我们曾经见到其他地区医院的CT胶片，为了节省胶片，图像照得非常小，对于图像细节的观察影响很大，检查的价值打了很大的折扣。

目前普遍使用的均为14寸×17寸胶片，每张胶片上能容纳的图像帧数是受到限制的，选取适合扫描部位或兴趣区的排版方案，不仅可以提高胶片利用效率，也有利于病变的观察和检出，图像过大或过小都不利于观察。

各种不同的部位、乃至于不同的器官、不同的疾病，都需要不同的窗宽窗位才有利于观察，这需要操作的技术员有一定的诊断常识，能够根据不同的病人个体选择相对适合的照相条件。

5.4.2 胶片信息

观察图像时，不仅需要注意的是，除了图像本身以外，还应注意所显示的各种文字、数字信息。需要着重强调的是，在观察次序上，这些文字数字部分应优先观察，包括病人的基本信息如姓名、性别、年龄、影像号，医疗机构名称，设备信息如品牌、型号，扫描及图像参数如电压、电流、曝光时间、螺距、层厚（层距）、重建算法、窗宽窗位、标尺及体位（前后左右头足）等，这对于核对病人、判断病情的转归以及观察病变的细节均有非常重要的作用。这些信息在胶片上的显示更为重要，因为胶片往往会被作为重要的检查资料用于院外的会诊。具体需要显示的信息及所应在的位置，可参考由北京市卫生局颁发的《X线摄影图像标识规范》。胶片上显示的信息，一般由厂家设定，所以这方面应该与厂家协调好。

由于目前64排以上高端CT的普遍应用，三维重建技术的逐渐成熟，使得如冠状动脉CT、头颈血管CT等检查逐渐成为日常化的检查手段，即便是过去已经有的检查手段，也在不断改变检查模式，这造成了一种现象就是所产生图像很多，而胶片容量偏小的矛盾，虽然已经有一些检查科室可以给患者出具图像数据的光盘，但仅限于少数医院。如何把这些有意义的图像通过正规化的途径转化为方便携带和调阅的数字资料提供给患者，也是摆在眼前的一个课题。

5.5 设备

64排及更高端的CT占的比例很高（65台，70.7%），可以认为这些高端的CT机已经成为大型医院的主流机型，但是也有少数医院（5家）CT为64排以下的，或无CT扫描设备（3家）。这些医院中，包括三家综合医院和五家专科（儿科、口腔科、精神科、体检）医院，对于综合医院而言，缺少主流的CT检查设备，会限制一些临床工作的开展，专科医院对于CT机的需求则视其专科情况而定。因此，对于工作量大，病种多样的综合医院和专科医院，普及不低于64排螺旋CT是必要的，对于工作量较小，病种单一的医院，从节约成本和医疗资源的角度出发，可以适当放宽要求，以满足日常工作为主即可。

5.6 剂量

CT是一种依靠X线成像的技术，对于人体可以产生辐射危害。在近10年，国际国内对于CT辐射剂量的重视程度提到了一个前所未有的高度，CT的辐射剂量成为一个非常热门的话题，无论是学术界还是普通民众都很关注这个问题[4-8]。全美由CT检查辐射所引起的癌症比例由1990年的0.4%上升到2005年的1.5%～2%[5]。在保证高质量CT图像的同时，尽量降低有效剂量是我们医务工作者的责任所在。放射实践中须严格遵循ALARA原则[9]（as low as reasonably archievable），充分参考前人总结出的剂量优化方案[10]，在充分发挥CT作用的同时，尽量降低辐射剂量。我们的此次调查显示即便是运用同一个CT扫描设备进行同一个部位的检查，病人受到的辐射剂量也有相当大的差别，这其中有客观因素的影响，比如病人的身高体重的个体差异，但更多的应为技术员在扫描操作中的不规范所致，不恰当的扫描方案造成了病人受到本可避免的多余的辐射量，这也反映了对于技术员的规范化操作的教育培训，进一步提高其对CT机掌握的水平已经是一个亟待解决的问题。随着CT技术的进步，新型CT机在有效降低剂量的工作上已经做出了很多的努力，在有条件的时候进行更新换代无疑是接受CT检查患者的福音。如何利用有限的资源，在满足诊断的前提下减轻对患者的伤害，是值得长期关注的一个课题。

通过调查，我们可以看到，作为医学成像的主力设备，CT的使用在北京市三级以上医院中整体上是比较合理的，但在应用的各个方面也都存在或多或少的问题。作为北京市卫生局医政管理的延伸和医学影像质量控制的主责部门，影像质控中心应该在包括CT在内的医学影像检查质量控制和规范方面发挥更大的作用，持续改进和提高北京市医学影像检查和诊断质量。

[1]Flohr TG,Schaller S,Stierstorfer K,et a1.Multi—detector row CT systems and image—reconstruction techniques[J].Radiology,2005.235(3):756.

[2]韩萍,冯敢生,龚洪翰.多层螺旋CT新进展[J].世界医疗器械(IMD),2006,12(4):48.

[3]李坤成.北京市医学影像检查及图像资料共享指南[M].1版.北京:科技文献出版社,2013

[4]郑钧正.加强医疗照射防护的重点工作[J].中华放射医学与防护杂志,2005.25(2):105.

[5]Brenner,Hall EJ.Computed Tomography -An Increasing Source of Radiation Exposure[J].N.Engl.J.Med.2007,352(22):2277-2284.

[6]Einstein AJ,Henzlova MJ, Rajagopalan S.Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography[J].JAMA,2007,298(3):317-323.

[7]Hausleiter J,Meyer T,Hadamitzky M,et a1.Radiation dose estimates from cardiac multislice computed tomography in daily practice: impact of different protocols on effective dose estimates[J].Circulation,2006,113(10):1305-1310.

[8]Stolzmann P,Seheffel H,SchertlerT,et a1.Radiation dose estimates in dual—source computed tomography coronary angiography[J].EurRadiol, 2008, 18(3):592-599.

[9]Slovis TL.The ALARA in pediatric CT: myth or reality?[J].Radiology.2002,223(1): 5-6.

[10]白桦,胡海波.MDCT冠状动脉CTA检查中辐射剂量的优化控制[J].中国医疗器械信息,2008,14(5): 23-30,54.