DynaCT在颅内动脉狭窄支架成形术中的应用探析

赵东宁，周文科，袁亚敏，杨志刚，洪 波

(1.解放军152医院 神经外科 河南平顶山 467000;2.新乡医学院第一临床学院 神经外科 河南新乡 453100;3.上海长海医院神经外科 上海 200433)

西门子公司于2005年3月推出的DynaCT被称为介入放射学历史上具有里程碑意义的技术，在介入治疗的各个领域得到推广应用。本文通过回顾长海医院2011年6月至2013年6月收治的108例症状性颅内动脉狭窄患者的病历资料，研究总结DynaCT技术在颅内动脉狭窄支架成形术中的应用。

1 资料与方法

1.1 病例资料 共108例患者，男76例，女32例，男性平均年龄59.2岁(29～83岁)，女性平均年龄60.0岁(42～77岁);大脑中动脉狭窄54例，颈内动脉颅内段狭窄14例，基底动脉狭窄22例，椎动脉狭窄18例。收集围手术期影像学资料和治疗过程中DynaCT影像资料。

1.2 设备与参数 具备Dyna-CT功能的西门子Artis Zee血管造影系统(AX2IOM artis zee biplane angio suite with Dyna-CT)，C臂球管和平板探测器以患者头部为圆心作旋转采集，采集的数据传到工作站进行处理。参数:①CT平扫样图像:20 s DR程序采集原始数据，工作站3D任务卡中的MPR模式多平面重建，常规层厚5～8 mm。CTA样图像:8 s DR程序采集原始数据，同时注入20～50%浓度造影剂，工作站3D任务卡中的MIP模式，常规层厚20～60 mm。②支架形态重建图像:20 s DR程序采集原始数据，使用工作站3D任务卡中的Inspace Reconstruction选项，选择支架周围兴趣区，用small菜单进行二次重建，再经多平面重建MPR，常规层厚5～8 mm，其获得的CT样图像能清晰显示支架轮廓和网丝，而如果需要观察支架内部情况则应该选择0.1～1 mm的薄层MIP重建图像，并在横断位或纵位分析。

1.3 手术操作 患者均为平卧位，麻醉成功后Seldinger技术行股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，全身肝素化后行弓上大血管及全脑血管造影。调整造影台使患者头部位于C臂旋转的圆心，设置造影剂高压注射参数及选择DyanCT扫描程序，C臂围绕患者头部旋转采集数据后重建图像3DRA和类CTA图像。Guiding导管就位后，交换导丝配合微导管越过狭窄远端，撤微导管，交换Gateway球囊至狭窄部位，缓慢充盈球囊(压力6～10 atm)。泄球囊后造影，撤球囊将支架沿交换导丝输送到狭窄部位，固定推送杆并缓慢后撤外鞘释放支架。DyanCT扫描重建支架图像了解支架打开后形态，并同时获得CT平扫样图像判断有无颅内出血等。如支架形态不满意则输送球囊穿过支架进行后扩，形态满意后结束手术。

2 结果

108例患者共成功置入107枚支架，手术成功率为98%。因采用全麻，扫描时患者未发生移动，DynaCT图像重建率100%，通过两名神经介入医生阅片，DynaCT重建的CT平扫样图像对于脑出血、蛛网膜下腔出血等并发症敏感率达到100%，但有4例怀疑蛛网膜下腔出血患者术后复查多层CT证实为阴性，考虑为少量造影剂透过血脑屏障，特异性95%;106例患者重建类CTA样图像测量血管管腔大小结果与DSA基本一致，测量误差为≤0.5 mm，并能够观察狭窄部位细节;106例患者支架置入后进行DyanCT扫描重建，支架重建率100%，通过两名神经介入医生阅片对Apollo、enterprise、wingspan、solitaire 等多种支架可视率达到100%，可视性满足临床需要，其中26例患者支架置入后支架形态不满意，通过球囊后扩再次成形。

3 讨论

成功的支架介入治疗取决于对局部血管结构和病变形态结构的清晰了解、介入治疗器械是否准确放置及是否达到最佳工作形态、血管病变区和周围组织关系的辨识(如骨骼标志等)、术中是否能够及时准确发现严重并发症(如出血、血栓形成等)等。传统的做法将患者转至CT室进行检查获得这些信息，再将患者转至手术室继续手术，费时费力且增加手术危险性［1-2］。本研究发现DynaCT重建的CT平扫样图像对于脑出血、蛛网膜下腔出血等并发症敏感率达到100%，在3 min内即可在床旁及时发现有无并发症，缩短反应时间，减轻并发症后果。

虽然在图像质量上，CT平扫样DynaCT图像较多层螺旋CT仍有不足，另外由于术中应用造影剂，凡是血运密集的位置其造影剂浓度较大，如脉络丛、颅底硬膜反折处、大脑镰、小脑幕等位置在DynaCT图像上也表现为高密度影，容易误以为出血，但有经验的医生可以通过双侧对比等方法判断颅内出血等并发症。图1为1例患者术前、术中和术后的CT影像对比，经及时和恰当的处置后脑出血量未增加。

图1 手术前、中、后颅脑CT平扫图像对比

可视性是影响支架输送、释放、成形的重要因素，一直以来颅内支架的可视性问题困扰着神经介入医生。由于颅内支架不同于颅外支架和冠脉支架，其设计针对颅内血管直径小、走行迂曲、壁很薄的解剖特点，要求具备尺寸小、柔顺性高、可跟踪性佳、径向支撑力更好，因此其金属编织网丝较其他支架更细，这就更加限制了普通透视下支架的可视程度。虽然受限于扫描速度比多层CT慢和数据量较多层CT少，DynaCT的重建效果仍不及MSCT，但是在高对比度的情况下DynaCT的平板探测器空间分辨率仍可以达到100～200 μm。而目前常用的颅内血管支架的编织金属丝直径约为60～120 μm，虽然略小于DynaCT的平板探测器像素，但是在实际应用中发现DynaCT可清晰地显示支架置入后支架贴壁和网丝的展开情况、支架在弯曲的血管中有无kink、扭曲等，甚至包括支架编织结构，见图2。

图2 重建wingspan支架置入后DyanCT图像表现

在DyanCT所成的3D血管图像测量血管狭窄方面，Yamura等［3］利用狭窄血管模型对其准确性进行定量评价后认为DyanCT对血管直径的测量可靠。较二维DSA造影只能沿前后、左右两个轴位来观察血管来说，DynaCT图像可以从空间任意体位任意角度来观察血管情况，对于血管狭窄部位斑块性质、有无夹层、有无穿支血管、局部有无动脉瘤的判断比DSA优越。Moskowitz等［4］即用DynaCT研究了支架内再狭窄，发现是支架内软组织增生导致了狭窄。图3为1例左侧椎动脉重度狭窄患者，从DyanCT图像中可见到狭窄处斑块表现为低密度(细箭头)，斑块中的钙化表现为高密度(粗箭头)。

图3 VA重度狭窄患者DyanCT图像表现

DyanCT诞生的初衷是为解决将CT设备与DSA相结合的问题，使医生在床旁即能明确血管病变区和周围组织关系，及时发现脑出血等并发症，但是随着临床实际应用的不断开拓，DyanCT在颅内动脉狭窄支架成形术中的应用得到了快速发展。相信随着扫描技术、图像重建软件技术和伪影消除技术等相关技术的进步，DyanCT将可以进一步降低手术难度，帮助医生提高手术效率，使更多患者受益。

［1］Turk A S，Rowley H A，Niemann D B，et al.CT angiographic appearance of in-stent restenosis of intracranial arteries treated with the Wingspan stent［J］.AJNR，2007，28(9):1752-1754.

［2］Heran N S，Song J K，Namba K，et al.The utility of DynaCT in neuroendo vascular procedures［J］.AJNR，2006，27(2):330-332.

［3］Yamura M，Hirai I，Korogi Y，et al.Quantitative evaluation of measurement accuracy for three-dimensional angiography system usingvarious phantoms［J］.Radiat Med，2005，23(3):175-181.

［4］Moskowitz S I，Kelly M E，Haynes J，et al.DynaCT evaluation of instent restenosis following Wingspan stenting of intracranial stenosis［J］.Neurointerv Surg，2010，4(1):2-5.