53例鼻内镜下鼻中隔成形术的疗效分析

佟庆峰

抚顺市第三医院耳鼻咽喉头颈外科，辽宁抚顺 113004

鼻中隔偏曲可引起鼻塞、鼻出血、头痛等多种症状。传统的鼻中隔偏曲黏膜下切除术是在半盲下操作，由于个体差异及鼻中隔后端偏曲部位较深，术中易撕裂或损伤鼻中隔黏膜，导致术后鼻腔粘连、血肿或鼻中隔穿孔等并发症的发生[1]。为探讨鼻内镜下鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲的方法和经验，该院2009年6月—2012年12月采用鼻内镜下鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲53例，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组经临床症状与体征、鼻内镜及鼻窦CT扫描检查确认为鼻中隔偏曲53例，其中，男31例，女22例；年龄21～59岁，平均36.3岁；病程3个月～10 余年，平均3.3年。主要临床表现为鼻塞28例，鼻出血16例，头痛9例。其中，单纯鼻中隔偏曲24例，合并鼻窦炎21例（其中合并鼻息肉者13例），合并鼻甲肥大者17例（合并鼻窦炎和鼻甲肥大9例）。

1.2 手术方法

采用鼻内镜及摄像监视系统，在局麻或全麻下手术。患者仰卧位。手术切口较灵活，一般于偏曲部位前方做一垂直切口；对于大C或S 形偏曲可采取常规killian 切口；如有低位偏曲，切口适当向鼻腔底部延伸，长度大于偏曲部位3～5 mm。切开黏膜后，用剥离子沿黏软骨膜下钝性剥离至暴露整个偏曲部位后约1.0 cm。原切口后方2～3 mm 处切开软骨层，并分离对侧黏骨膜，范围和左侧相同。插入鼻中隔牵开器，回旋刀切取偏曲的鼻中隔软骨，咬骨钳去除偏曲的筛骨垂直板、梨状骨。如为低位偏曲，凿去偏曲的腭骨鼻嵴。偏曲彻底矫正后，冲洗术腔，黏膜复位，缝合切口，双侧鼻腔纱条填塞。有下鼻甲肥大者，行下鼻甲部分切除术；伴有鼻窦炎或鼻息肉的患者采取钩突入路开放鼻窦、摘除鼻腔及鼻窦息肉。

1.3 疗效评定标准

疗效评定标准[2]：①治愈：原有临床症状消失，鼻腔阻塞症状和引起鼻部疾病的病因、诱因解除，如鼻出血、鼻塞、反射性头痛等缓解；②好转：患者自觉症状较术前减轻，鼻塞由持续性转化为交替性，或变应性鼻炎、鼻出血等症状发作频率减少；③无效：症状无好转。

2 结果

该组患者经鼻内镜下鼻中隔矫正术治疗后，治愈39例（73.6%），好转14例（26.4%）。总有效率达100.0%。术后随访6～24个月，行常规及鼻内镜检查无鼻外形改变(如鼻小柱回缩、鼻底增宽)、鼻腔粘连、鼻中隔穿孔和脑脊液鼻漏等并发症发生。

3 讨论

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的一种常见病，症状因鼻中隔偏曲的程度、类型及部位不同而异。部分患者可无症状，大部分患者有一侧或双侧鼻塞，低位棘突或嵴突的患者有鼻出血、反射性头痛等症状，高位偏曲可压迫致中鼻甲外移，中鼻道狭窄妨碍鼻窦引流导致鼻窦发生和反复发作，而鼻中隔后段偏曲则会引起频发、难治性鼻出血[3]。治疗鼻中隔偏曲最有效的方法是手术矫正。

传统鼻中隔偏曲黏膜下切除术受患者体位及额镜照明影响，对鼻中隔全貌很难看清。在对高位、后段鼻中隔偏曲的矫正中，由于手术部位深在，视野不清，操作受限且准确性差，极易损伤和撕裂黏膜，并且偏曲可能得不到完全矫正，造成术后部分患者鼻腔通气障碍改善不明显，发生鼻腔粘连、鼻中隔血肿或鼻中隔穿孔等并发症[1，4]。现在多采用鼻中隔成形术，既矫正鼻中隔偏曲，又能尽可能保留鼻中隔软骨的支架作用[5]。

使用鼻内镜鼻中隔成形术的体会是：①与传统手术相比，鼻内镜下鼻中隔成形术有照明好、术野清晰等优点，特别是对后端、高位偏曲暴露不充分者有较大的优势。②手术在鼻内镜直视下操作，可清楚显示软骨与骨结合处及其间的“错茬交接”和纤维粘连带，这与王荣光[6]的报道一致。③术中较易分辨和剥离粘连处，及时发现黏膜损伤，并且对并发鼻腔、鼻窦疾病患者可同时施行相应的鼻内镜手术。④根据偏曲部位不同，可选择相应切口，损伤范围小，手术时间明显缩短，出血少，手术引起的并发症也相应减少。⑤该组治愈39例，好转14例，总有效率达100.0%，术后随访检查无并发症发生，说明鼻内镜下鼻中隔成形术是值得信赖的术式。

虽然在鼻内镜下鼻中隔成形术，克服了传统手术的诸多不足。但也注意到，鼻内镜仅仅为手术视野延伸创造了条件，具体操作仍要小心谨慎。①剥离器确认在黏软骨膜下，这是保证黏膜分离时不被撕破的关键。②剥离器凹面朝向并紧贴鼻中隔软骨与骨面，用其两侧缘上下划动逐渐向后进行分离，而不是用剥离器的顶端去分离，否则易造成黏膜撕裂。③分离鼻中隔软骨与各骨嵴接缝处，切忌暴力分离，可用刀刃将横穿的纤维切开，再继续分离。④分离棘或嵴突时，可从四周向最突出处分离，或切除已游离对应凹面的软骨，使两侧的黏软骨膜间的腔隙变宽，再分离嵴或棘突的最突出部分就不容易损伤黏膜[7]。⑤咬除偏曲的筛骨垂直板时禁忌摇晃和暴力撕扯，以免损伤筛骨水平板导致脑脊液鼻漏。

综上所述，鼻内镜下鼻中隔成形术优于传统的鼻中隔黏膜下矫正术，在实际的临床工作中值得推广应用。

[1]宋桂林，周非.鼻内窥镜下鼻中隔成形术临床评价[J].医学临床研究，2008，8（25）：1390-1391.

[2]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].2版.北京：人民军医出版社，1998：602.

[3]吴新权，张孝之.鼻内窥镜联合电钻行鼻中隔偏曲再次矫正术[J].微创医学，2006，1（1）:34-35.

[4]陈爽，黄正强，黄岳，等.鼻内窥镜下鼻中隔成形术126例的临床疗效分析[J].广西医学，2008（30）：1600-1602.

[5]孔维佳，周梁.耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：298-299.

[6]王荣光.窥镜下鼻中隔成形术[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(6):452-453.

[7]魏新邦，刘秉寿，陆书昌，等.耳鼻咽喉进修医师必读[M].北京:人民军医出版社，1997:312.