立体定向放疗联合高强度聚焦超声治疗原发性肝癌的临床研究

姚 晖 龚金兰 李 莉 王 芸

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤之一，55%的病例发生在中国［1］。早期适宜于手术治疗的患者不超过20%，而放疗、化疗或靶向治疗等疗效均欠佳。如何提高中晚期原发性肝癌患者生存率，成为我们目前研究的重要课题。立体定向放射治疗(stereotactic radiotherapy，SRT)是近年来发展起来一项新的放射治疗技术，既显著提高肿瘤局部放射治疗剂量，又降低周围正常组织剂量;同时，SRT采用大分割剂量、低分次短疗程放疗模式，具有明显的放射生物学优势。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)利用超声热能治疗肿瘤，正日益得到重视和发展。目前，SRT联合HIFU治疗原发性肝癌在国内还处于初级阶段。

2004年1月－2011年12月，我们对经确诊为原发性肝癌的128例患者，分别采用立体定向放疗联合高强度聚焦超声(SRT+HIFU)治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2004年1月－2011年12月，我们收治128例原发性肝癌，均行影像学(超声、CT或MRI)检查及血清AFP测定，排除其他系统肿瘤及肝转移瘤，符合中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的临床诊断标准［2］，其中男性98例，女性30例，年龄27～76岁，中位年龄48.5岁，KPS评分在70分以上，肝功能为Child-pugh A级或B级，肝内单发肿瘤或多个肿瘤聚集一处，无门静脉主干癌栓，无明显黄疸、腹腔积液或远处转移，白细胞和血小板计数均在正常范围。无手术适应证或患者不愿手术，不能耐受或拒绝肝动脉化疗栓塞，均同意并签署治疗同意书，见表1。

表1 128例原发性肝癌患者的一般临床资料/例

1.2 治疗方法

1.2.1 立体定向放射治疗技术 应用西门子PRIMUS(15MV X线)立体定向放射技术。患者在真空体模固定下，平静呼吸状态，取仰卧位体位，双手交叉抱头，行飞利浦大孔径CT增强扫描定位，病变区域CT层厚5 mm，层间距5 mm，病变区域头足侧各扫描20层。将CT图像通过网络输入Pinnacle3计划系统设计立体定向放射计划。由主治医师根据CT增强扫描时动脉期勾画出肿瘤靶体积(GTV)，临床靶体积(CTV)为GTV外放5 mm，计划靶体积(PTV)为CTV水平面外扩5 mm，头足轴向外扩15 mm。以PTV几何中心为射野等中心，采用5～6个立体定向适形野高度适形。物理师通过剂量体积直方图(DVH)进行优化，90%等剂量线完全包绕PTV，PTV内部剂量差异为6%。重要组织器官如胃、十二指肠、胰腺、肾脏及脊髓等受照射剂量，均控制在耐受剂量范围内。对86例CTV＜125 cm3者，靶区单次剂量为4～5 Gy，1次/天，根据Fowller公式计算照射次数，总等效生物剂量(biological equivalent dose，BED)为 DT60 Gy;对 42例 CTV≥125 cm3者，靶区单次剂量为3～3.5 Gy，每天1次，总生物等效剂量为DT60 Gy。

1.2.2 超声聚焦热疗技术 每天在立体定向放疗前，同步采用北京源德医疗设备有限公司生产的FEPBY002型高能聚焦超声肿瘤治疗机，行经腹体外热疗，共10次。治疗时患者取仰卧位或侧卧位，机载B超确定癌灶部位、大小、治疗层面数量，输入治疗参数后由计算机自动执行治疗计划，治疗全过程实施监控。

以上患者在治疗中均给予还原性谷胱甘肽或磷脂酰胆碱等保肝治疗。

1.3 疗效评定标准

治疗前及治疗后3个月行上腹部增强CT或彩超检查。2年内每隔3个月行全身检查，2年以上每6个月检查1次。根据世界卫生组织(WHO)实体瘤近期疗效标准评价肿瘤退缩情况。完全缓解(CR):肿瘤完全消退且至少维持4周以上，无新病灶出现;部分缓解(PR):肿瘤体积消退≥50%，至少维持4周，无新病灶出现;无变化(NC):肿瘤体积消退＜50%或增大＜25%;病情进展(PD):肿瘤体积增大＞25%或出现新病灶。CR+PR为有效。

治疗前及治疗后3个月检测患者外周血清AFP、CA199、T淋巴细胞亚群和NK细胞水平。治疗后2年内每隔3个月行全身检查，2年以上每6个月检查1次。

1.4 肝功能检测

应用OLYMPUS AU2700型自动生化分析仪检测血清蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(ⅠBⅡ)、碱性磷酸酶(AKP)、谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)等。

1.5 放射性肝病(RILD)的判断

参照《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》的诊断标准［2］评定放射性肝病。

1.6 统计学处理

采用t检验和方差检验，应用SPSS 13.0软件进行分析。

2 结果

2.1 随访结果

128例患者均完成治疗并获得随访，随访时间为12～84个月，中位随访时间为48个月。

2.2 近期疗效

128例中完全缓解(CR)54例，部分缓解(PR)62例，无变化(NC)8例，病情进展(PD)4例，总有效率(RR)为 90.6%。

2.3 生存率

本组患者1、2、3年生存率分别为79.7%(102/128)、53.1%(68/128)和 46.1%(59/128)。

2.4 治疗前后血清AFP及CA199水平变化

治疗后3个月患者血清AFP及CA199水平与治疗前比较差异显著(P＜0.01)，见表2。

表2 治疗前后血清AFP及CA199水平变化(s)

表2 治疗前后血清AFP及CA199水平变化(s)

治疗时段 例数 AFP/ng·mL－1 CA199/U·L －1治疗前128 189.7 ±36.9 78.7 ±21.1治疗后 128 35.2 ±8.1 24.2 ±6.2 P ＜0.01 ＜0.01

2.5 治疗前后NK细胞及T淋巴细胞亚群值变化

治疗3个月后，患者NK细胞及T淋巴细胞亚群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8 值显著提高，治疗前后比较差异有显著性(P＜0.01)，见表3。

表3 治疗前后患者免疫功能指标检测结果(s)

表3 治疗前后患者免疫功能指标检测结果(s)

治疗CD3 CD4 CD8 CD4/CD8治疗前 128 28.7 ±6.5 41.4 ±5.3 30.6 ±5.4 31.2 ±7.4 1.2 ±时段 例数 NK细胞 T细胞亚群0.2治疗后 128 32.6 ±5.8 45.8 ±5.2 35.5 ±5.2 34.8 ±6.8 1.6 ±0.2 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

2.6 治疗前后肝功能Child-Pugh分级变化(表4)

表4 治疗前后患者肝功能Child-Pugh分级变化(s)

表4 治疗前后患者肝功能Child-Pugh分级变化(s)

治疗时段 例数 Child-Pugh计分 A级 B级 C级治疗前128 7.23 ±1.52 78 50 0治疗后 128 7.45 ±1.35 75 52 1治疗后3 个月 128 8.12±1.38 65 58 5治疗后6个月128 7.36 ±1.47 76 51 1

2.7 治疗前后肝功能变化(表5)

表5 治疗前后患者肝功能检测结果(s)

表5 治疗前后患者肝功能检测结果(s)

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2.8 放射性肝病

128例肝癌患者经SRT+HIFU治疗6个月后，3例出现放射性肝病，其中2例为不典型放射性肝病，经保肝治疗3个月后，肝功能基本恢复到治疗前水平，仅1例达典型放射性肝病诊断标准，3个月后死亡。

3 讨论

原发性肝癌是严重危害人类生命健康的重大疾病之一。据统计，每年全球原发性肝癌发病率位居恶性肿瘤发病率的第5位，死亡率居第3位［3］。由于我国肝癌大部分伴有肝硬化或慢性肝炎，按大范围的肝切除可导致并发症的发生率及病死率增加［4］，因此，针对失去手术治疗的原发性肝癌，放射治疗是目前主要治疗手段之一。但由于常规放疗时对肝损伤影响大，全肝放疗剂量＞40 Gy时肝功能不全发生率高达70%以上，致使肿瘤靶区照射剂量很难提高至50 Gy以上，局部控制率较低。Park等［5］认为肿瘤照射剂量不足是影响原发性肝癌疗效的主要因素之一，常规放射治疗肝癌常不被放射治疗专家重视。进入21世纪以来，随着电子计算机技术及影像技术的快速发展，特别是立体定向放射治疗技术(SRT)作为1种精确治疗手段，在直线加速器上实施高度适形照射，能使高能X线剂量高度集中在肿瘤靶区，靶区外剂量明显递减，既提高对肿瘤的照射剂量，又减少了对周围正常组织不必要的照射，使肿瘤局部控制率提高而正常组织毒副作用显著降低。本研究显示，SRT能够使肝肿瘤靶区获得≥90%的剂量分布，同时周围如胃、十二指肠、肾脏及脊髓等正常组织的照射剂量＜50%。曾昭冲［6］认为，原发性肝癌属于放疗相对敏感肿瘤，α/β值相当于低分化鳞癌。有研究表明［7］，大分割照射剂量对控制与早期反应组织放射反应类似的肿瘤(如肝癌)较为有利。本研究根据Fowller公式，采用非常规分割放疗方法，即每次大分割剂量(3～5 Gy)、低分次、短时间内完成治疗，使其生物等效剂量达到60 Gy，近期局部有效率达90.6%。梁世雄等［8］对128例原发性肝癌进行三维适形大分割放疗，总有效率(CR+PR)为55.4%;1、2、3 年生存率分别为 65.0%、43.3% 和33.1%，提示疗效较常规放射提高。

甲胎蛋白(AFP)是诊断原发性肝癌的灵敏指标之一，灵敏度高达93%，但仍有部分患者AFP为假阴性，目前有学者［9］推荐联合CA199等其他的肝癌标志物应用于诊断中。刘伟等［10］研究发现血清AFP、CA199含量变化可以评价原发性肝癌患者疗效。本研究结果显示，患者治疗前及治疗3个月后血清AFP及CA199变化差异显著，可作为监测原发性肝癌疗效及复发指标。

原发性肝癌放射治疗后局部复发因素之一是恶性肿瘤细胞存在对放射治疗耐受的S期细胞和乏氧细胞，但其对热疗表现为高度敏感性。细胞周期动力学研究［11］显示，放疗和热疗同时应用，可使处于M期、S期及G期的细胞停止时间明显延长，可使原先处于静止期细胞进入细胞周期，从而增强放射疗效。国外一些文献报道［12～14］，高强度聚焦超声治疗(HIFU)能选择性抑制DNA合成，阻止细胞进入S期或直接杀伤处于S期的肿瘤细胞。张力等［15］在研究放疗与热疗联合作用于人肝癌细胞株HepG中发现，肝癌细胞凋亡率明显增高，认为放疗联合热疗对肝癌细胞的杀伤有协同作用。Li等［16］认为HIFU是治疗原发性肝癌既有效又安全的1种治疗方法SRT治疗联合HIFU原发性肝癌有各自发挥杀伤优势，互补不足的作用。HIFU可以增加肝脏肿瘤周围部分细胞的氧含量，提高放射治疗对肿瘤细胞杀伤作用;另外，肿瘤细胞放射损伤修复在HIFU下受到抑制。本研究结果表明，SRT联合HIFU治疗原发性肝癌近期疗效确切，局部有效为(CR+PR)116 例(90.6%);1、2、3 年生存率分别为79.7%(102/128)、53.1%(68/128)和 46.1%(59/128)，这与姚晖等［17］应用立体定向放射结合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌43例患者1、2、3年生存率(74.4%、53.5% 和 44.2%)相近，但治疗耐受性较肝动脉介入化疗栓塞明显提高。

近年来，随着一些基础研究［18］深入，人们对HIFU治疗肿瘤的效应有新的认识。原发性肝癌患者免疫功能常较正常人低下，并且随着肿瘤不断恶化而加重。姚晖等［19］研究发现，HIFU联合三维适形放射治疗前列腺癌后，CD4/CD8比值会发生逆转，治疗后随着肿瘤细胞被破坏，被抑制的机体免疫功能将有所恢复，明显提高患者机体对肿瘤的特异性和非特异性免疫能力。本研究结果亦显示，SRT联合HIFU治疗原发性肝癌，显著提高患者NK细胞及CD3、CD4细胞比例，从而提高患者机体免疫功能，抑制恶性肿瘤细胞活性，差异具有显著性。

原发性肝癌患者通过综合治疗后，仍可以存活较长时间。在选择治疗方案时，应尽量从减轻患者毒副作用上考虑，以延长生存时间的同时提高患者生活质量为目的。如单纯采用根治性放射剂量(＞70 Gy)杀灭肝脏肿瘤细胞，难免造成周围正常肝组织损伤。为了降低放射总剂量对周围正常组织反应，我们在本研究中，期望通过降低放疗剂量(生物等效剂量DT60 Gy)，同时配合HIFU热疗杀灭肿瘤细胞，来降低肝脏及周围正常组织及器官等毒副反应。本文数据结果显示，肝癌患者在接受SRT联合HIFU治疗后，肝功能Child-Pugh分级及评分与治疗前相比变化不明显;治疗后3个月时肝功能损伤较明显，Child-Pugh分值升高;治疗后6个月肝功能各项指标基本恢复，Child-Pugh分值下降。本文资料结果又显示，治疗后3个月时检测肝功能，ALB下降明显，治疗后6个月逐步恢复;ALT、AST在治疗后3个月升高，治疗后6个月下降;AKP在治疗后3个月明显升高，而TBIL波动幅度基本不大。本组128例肝癌患者在SRT+HIFU治疗后6个月观察，仅出现3例放射性肝病，2例为不典型放射性肝病，经积极地保肝治疗，6个月后肝功基本恢复到治疗前水平，另1例3个月后死于肝功能衰竭。

总之，SRT联合HIFU治疗是治疗原发性肝癌1种较新方式。SRT配合HIFU提高肝癌局部控制率，既改善了患者生活质量，也减少了患者肝功能损伤的发生，是治疗未手术原发性肝癌的有效综合治疗方法，远期疗效有待于进一步观察。

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