全直肠系膜切除术治疗直肠癌临床探析

张胜威 邓业巍 王华胜 胡方宽

郑州人民医院普外七科，河南郑州 450003

目前，全直肠系膜切除术（TME）在临床上治疗直肠癌的效果逐引起临床医师的重视，TME 在20世纪80年代已经开始推广并得到了利用。在治疗直肠癌的临床手术中，能够减少直肠部位局部的复发率，提高患者的存活率。能够有效降低使用腹部的会阴手术，保证盆腔中的脏器功能正常运行，提高患者的日常生活质量[1]。为探讨全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床治疗效果，该研究分析该院2010年3月—2012年5月期间102例利用全直肠系膜切除术治疗直肠癌的患者在术后的存活率以及生活质量，并作出相应的报告分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院患有直肠癌并使用全直肠系膜切除术进行治疗的患者102例作为研究对象，其中占有患同期直肠癌的患者比例为51.4%，男70例，占有比例为68.6%，女32例，占有的比例为31.4%；其中，最小年龄为22岁，最大年龄为86岁，平均年龄是47.5岁。肿瘤距离肛门3～7 cm 的有44例，7～11 cm 的有58例，肿瘤的直径大小平均为（5.2±8.5）cm。所有的102例患者都使用全直肠系膜切除术，根据手术过后的病例状况经过临床检查证实是患有直肠癌。肿瘤癌变一期的患者有23例，二期的患者有27例，三期的患者有36例，四期的患者有16例；按照细胞组织学的分类标准来看，高分化腺癌患者共38例、中分化腺癌患者27例，低分化腺癌患者6例，其它31例。

1.2 手术方法

对102例直肠癌患者全部采用全直肠系膜切除手术治疗。根据肿瘤大小以及距离肛门的长度，对其中75例进行低位前切除手术的，27例患者采用腹部会阴联合手术，在手术过程中切除患者的肠管、直肠系膜以及肿瘤当即铺设在治疗巾上，在没有任何张力作用的环境下沿着直肠的切口边缘游离于直肠系膜延伸到肿瘤的下缘部位，将直肠系膜的长宽直径分别测量出来[2]，选取距离肿瘤分别为1～5 cm 的直肠系膜，采集10份直肠系膜以及系膜的淋巴结部分，将处于低位和超低位的直肠癌肿瘤部位的下部直肠系膜长度不满5 cm 的患者，以系膜的远切口边缘为标准，进行编号之后盛入放置有10%浓度的福尔马林溶液中固定住，进行常规的病理组织切片，注意观察肿瘤形态的变化，随时测量肿瘤的直径大小，并根据数据进行记录。

1.3 统计方法

应用SPSS16.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t 检验，计数资料进行χ2检验。

2 结果

进行低位前切除手术的有75例患者1年之内的存活率为96.8%，2年之内的存活率为95.1%；另外27例患者采用腹部会阴联合手术在1年以内的存活率为95.4%，2年以内的存活率为94.2%，患者的存活率和组织细胞类型以及肿瘤的部位比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的局部肿瘤复发的概率为8.1%和15.2%，差异无统计学意义（P＞0.05）。此外，在70例男性直肠癌患者中，性欲减少的有5例（7.1%），勃起障碍的有3例（4.2%），射精障碍的有1例（1.4%）。总体的性功能障碍患者概率12.9%。在32例女性患者中有2例 （6.3%） 患者无性欲，3例（9.3%）患者由于阴道内的分泌物减少，在性交过程会感到疼痛，总体的性功能障碍概率为15.6%；测试102例患者手术过后1个月的残余尿量，其中92例患者残余尿量＜50 mL，另外10例患者则超过50 mL，确定为排尿功能的障碍率为9.8%。

2.1 术后随访

根据患者的相关资料进行手术后的随访，进行全直肠系膜切除术治疗的直肠癌患者在手术过后，死亡人数为3例，失访概率达到了2.9%，存活的人数为96例，另有11例患者在手术过后转移和复发，复发概率为10.7%，91例患者在手术过后的性生活过程中没有明显障碍，有92例患者的泌尿功能基本恢复正常。

3 讨论

3.1 全直肠系膜切除术的临床特征

从解剖学的角度来看，全直肠系膜切除术（TME）主要的手术技能是在直视的环境下，通过间隙部位，将直肠系膜的的筋膜进行分离[3]。盆筋膜的脏器层撕裂就会进入到直肠系膜内部，为癌细胞扩散提供了有利环境，容易导致病变细胞的残留。在以往的直肠分离过程中，一般会用到钝性或者锐性分离相结合的方法，将直肠全部切除之后并不能保证直肠系膜也被全部去除。从以往的治疗过程来看，医生在进行直肠癌的根治性手术时，主要关注的还是在远离肠段的肿瘤的切除长度，常常忽略了直肠系膜的变化情况[4]。经过该院该次的实践研究调查，发现直系肠膜切除地却干净，患者的肿瘤复发及局部癌变概率将越小。在所有被调查的患者中，采用直肠系膜切除术的两组患者的局部肿瘤复发的概率为8.1%和15.2%，因此可以得出结论：患者进行直肠癌手术过后引发局部的癌细胞扩散以及转移的最主要原因是直肠系膜内部的遗留癌细胞发生病变和转移。所以，如果直肠系膜没有彻底清除的话，手术后患者过后的存活率会大大降低。通过该次的调查研究证明，直肠癌患者在进行TME 手术过后局部癌变复发的主要原因与肿瘤的病理情况、分化程度以及局部的浸润度有关，在进行手术时不能拘泥于清除短距离以内的直肠系膜，防止术后的肿瘤复发[5]。TME 手术组的患者在手术过后的性功能障碍率最高为13.7%，这与Enker 检验报告局发布的局部肿瘤复发率从30%降低到6.5%左右是相一致的。

3.2 影响TME 手术效果的主要因素

在该次的研究基础上，还应该重点关注的是影响直肠系膜切除效果的一些相关因素，从而提高患者的存活率[6]。首先，第一影响因素是切除的肠管长度，在患有肿瘤的肠管远端根据正常切除长度以及远侧肠管的扩散范围来切除。其次，是直肠系膜切除的不完整导致患者局部复发率提高。在该院进行的全直肠系膜切除手术研究调查的实验中发现，局部的癌变主要都发生在直肠系膜内，直肠系膜遗留的越多，局部复发的比例也越高。最后，医生在定期的检查中除了关注肿瘤的变化情况还要注意一些病理细节的报告，了解到肿瘤的不同细胞组织学类型也是治疗的关键[7]。由此可见，该次对于全直肠系膜切除手术的临床研究报告对于治疗直肠癌有很大的应用参考价值，并值得广泛推广。

[1]梁毅超，三华，丁卫星.全直肠系膜切除术对比传统手术治疗直肠癌的荟萃分析[J].中华胃肠外科杂志,2008(10):47-48.

[2]张博.王彬华.全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌临床疗效[J].中国实用医刊,2011(16):590.

[3]傅传刚.有关直肠癌全直肠系膜切除术的几个问题[J].中国实用外科杂志,2012(22):369-370.

[4]李焱.低位直肠癌保肛手术临床体会[J].中外医学研究,2011(18):328-329.

[5]姚学清，欧阳植安，林锋.影响直肠癌全直肠系膜切除术预后因素[J].中国临床解剖学杂志,2009(23):548-549.

[6]何程祖.全直肠系膜切除术治疗老年中低位直肠癌临床疗效[J].中国老年学杂志,2011(11):135.

[7]傅传刚.高显华.结直肠癌的综合治疗[J].上海医学,2012(22):369-370