10例断腕再植术后早期顽固性疼痛原因分析及对策

关 术 余 东 李日绍 张海武 王自锋

广东省茂名市人民医院手足显微外科，广东茂名 525000

腕部离断伤在手外科急诊中并不多见，但因其位置特殊、功能重要，一旦接诊到这种病患，应全力予以施救，在保肢的同时尽可能的恢复患者手部功能。在显微外科飞速发展的我国，诊治断腕患者的难度正在逐渐下降，但随着患者要求的提高，临床处理技巧的难度也逐渐提高。如断腕再植术后患者常常在术后2周甚至1月内存在断腕水平肢体顽固性疼痛[1]。创伤后伤口疼痛乃人体正常的生理反射，此类疼痛一般在术后24～48 h即可明显缓解，甚至消失，但在断腕再植的患者中，不乏术后1～2周仍存在剧烈疼痛的病例。该类患者疼痛剧烈难忍，可呈持续性，可分时段性，多在夜间出现或加剧，一般的镇痛药物效果差，仅1类镇痛药物（如杜冷丁）方能使症状缓解[2]。但药效过后症状再发，病人非常痛苦。为了进一步分析其产生的原因，并针对其实施相应的护理，帮助缓解病患的痛苦，该研究选取了该院2005—2010年期间收治的10例施行断腕再植术的切割性断腕患者的临床资料作为研究对象，通过对其进行回顾性分析取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的10例施行断腕再植术的切割性断腕患者的临床资料作为研究对象，对其进行回顾性分析。调查显示，所有患者均为刀砍伤致腕部离断（其中完全离断患者5例，不全离断但无血运患者5例）。所有患者均为男性，年龄在16～45岁之间不等，平均年龄为23.8岁，左侧7例，右侧3例。

1.2 临床表现

由于伤者多为年轻男性，对创伤的耐受能力较强，在入院时除了有1例复合性损伤患者出现失血性休克外，其余患者的生命体征均在正常范围。经过抗休克治疗，术前已纠正休克。断肢创口较清洁，无明显异物、捻挫伤痕。断肢完整[3]。

1.3 处理方法

所有患者入院后即完善术前检查，于此同时先应用生理盐水冲洗两断端伤口，加压包扎近端伤口止血等待手术，离断肢体放置4℃冰箱保存。术前予以扩容及抗生素治疗。入院后1～2 h内予以施行手术。复合损伤患者采用两组人员修复，仅1处损伤的1组人员完成。手术修复方法如下：清创伤口，复位腕骨，2例应用克氏针固定腕骨，1例应用钢丝固定[4]。7例采用可吸收线缝合腕关节囊。缝合背侧伸肌腱群、缝合掌侧屈肌腱群，切开腕管及尺管减压。可调式显微镜（3～10倍）下修复桡动脉、伴行静脉2条、尺动脉、伴行静脉2条，正中神经、尺神经，缝合掌侧皮肤，翻转肢体，吻合头静脉、贵要静脉、背侧粗大静脉2～4条、桡神经浅支。神经吻合采用端端束膜法缝合8～16针，张力适中，并应用可吸收膜包裹吻合口，防止周围组织刺激。术中多次冲洗伤口并追加抗生素。断腕缺血再灌注时间最短者4 h，最迟者8 h，再通后未重新应用止血带阻断血流。断肢通血后应用5%碳酸氢钠125 mL、地塞米松10 mg静脉滴注[5]。术后予以“三抗”治疗外，予以口服或肌注镇痛药物（多选用曲马多，若缓解不明显则加用杜冷丁），静脉应用能量组合（维生素C、维生素B6、三磷酸腺苷）、葡萄糖酸钙、地塞米松，夜间口服西替利嗪片、安定片等药物[6]。

2 结果

所有患者在实施断腕再植术后均存活，而且再植的手无明显肿胀，皮温温暖。所有患者均在伤口疼痛期过后仍存在正中神经断裂水平疼痛顽固性疼痛（非伤口疼痛，而是深部组织放射或电击、烧灼样疼痛），5例患者术后3 d疼痛明显缓解，4例在术后1周才能缓解。1例患者为持续性疼痛，该患者持续时期也最长，长达术后约2个月，对药物镇痛效果差。其余9例患者也是疼痛持续，但仅是在夜间睡眠时加剧难忍。

3 讨论

根据该院救治切割损伤导致的断腕患者，分析其术后神经性顽固性疼痛原因及对策如下：

①患者人文背景：调查显示，对于在日常生活中生活舒适者、接受过较高水平教育者以及有长期吸烟史的人，他们对于创伤的接受能力较差，断腕的打击容易导致其心理发生恐惧，进而诱发术后神经顽固性疼痛。因此医护人员在患者术后可针对患者的心理，对患者进行相关知识的讲解，使得患者了解疼痛产生的原因，减轻其紧张以及恐惧等负面心理，以积极地心态主动配合术后护理[7]。

②有较少的患者在术后容易引发伤口感染，而由于致病菌的不同使得患者发生疼痛的临床特点也有所差异。对于化脓性感染，其会随着炎症的加重而发生持续性疼痛，因此在术后应及时对患者的伤口进行处理：尽早的予以伤口清创，减轻局部炎症刺激；妥善保管放置断肢。对于有脓性渗出时，可对患者加大抗生素的用量[8]。

③研究发现，在手术过程中，神经修复的过程至关重要，过大张力吻合的神经都是失败的修复，只会增加患者的痛苦，而达不到修复的意义。该院采用切开腕管、尺管并加用可吸收膜包裹吻合口的方法有效的减少了神经卡压，为其愈合提供良好地“环境”。细心的神经清创及精细的神经对接吻合，均是神经良好愈合的基础。

④断肢通血后即予以应用地塞米松及碳酸氢钠等药物，减轻患者的酸中毒及神经水肿，帮助其神经细胞修复性生长。

⑤术后有部分患者会因惧怕应用镇痛药物而拒绝镇痛，这些往往会使得治疗效果适得其反。为了使得患者在术后可以有效的缓解疼痛，可由护理人员与患方沟通，让其了解到术后使用镇痛剂的效果，从而加强镇痛治疗，减轻患者的病痛，从根源上防止患者的血管发生痉挛以及肢体缺血等情况。因为如果患者在术后无法忍受疼痛，断指处容易发生血管痉挛，从而容易导致手术失败。通常情况下，可在术后采用1/2量冬眠1号对患者进行肌肉注射，2 次/d[9]。

⑥适当应用抗过敏药物，因为不排除部分患者可能对术中消毒液存在过敏，暂时性降低神经的敏感性，使其在无痛的环境中生长，减少神经瘤的形成。

⑦再植术后患肢常较肿胀，加上患者伤口疼痛，往往拒绝行功能锻炼。制动使得肿胀消退缓慢，加重组织淋巴及静脉淤积，疼痛持续，形成恶性循环。其实在可靠的显微操作下，术后1周，当患者伤口愈合良好时可予以适当的功能锻炼，在一定程度上有利于断肢肿胀消退并且减轻疼痛。

⑧如果患者的病房环境较差，也容易导致患者的情绪出现烦躁，从而引发疼痛等不良反应。因袭，要保证患者的病房通风整洁，保持一定的温度和湿度，通常室温可控制在24～26℃。此外，要避免人员的过多流动，给患者创造一个安静舒适的环境，从而让患者得到好的休息，防止因环境因素而发生不良反应[10]。

综上，围手术期综合治疗可有效的减轻断腕再植术后顽固性疼痛，更有利于肢体功能康复。

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