同种异体皮质骨板在股骨翻修中的应用

傅东明 牟传勇 周长明

[摘要] 目的 分析全髋关节翻修中股骨远端骨质缺损应用同种异体骨板的方法。方法 分析自2008—2012年中15例髋关节翻修患者应用了同种异体皮质骨板，AAOS分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。术后平均随访12个月，采用Harris评分及X线分析。结果 15例患者Harris 评分由术前平均43分，提高至76分，X线片示所有患者异体骨与宿主骨融合良好，术后功能恢复良好，无一例下沉、松动、感染。结论 同种异体皮质骨板在髋关节翻修中股骨缺损中的使用是一种行之有效的方法。

[关键词] 关节翻修；骨板；髋关节；同种异体骨

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）02（a）-0031-02

目前，随着人工全髋关节置换术的发展，手术技术的成熟，越来越多的人乐于接受关节置换这一手术方式，甚至逐渐成为治疗髋关节疾病的终极方法。但是随之而来的是术后假体的感染、松动、髋臼磨损、假体周围骨折等问题使我们不得不面对和接受越来越多的关节翻修，关节翻修的困难又成为骨科医生面临的挑战。其中，股骨侧的缺损用传统的重建技术比较困难，在这种情况下，2008—2012年间，选取该院收治的15例患者利用同种异体皮质骨板配合假体翻修股骨远端骨缺损，收到了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组病例共15例，15髋，其中男9例，女6例，年龄55～78岁，平均年龄69岁。全髋关节置换术后为6～18年，平均11.3年。翻修时间自2008年5月—2012年3月，初次行全髋关节置换原因：5例类风湿性关节炎，6例股骨头缺血性坏死，4例股骨颈骨折，所用切口为9例SP切口，6例外侧切口，翻修时均采用后外侧入路。翻修原因：关节疼痛、活动障碍，X片显示假体松动、下沉。15例关节初次置换均使用生物压配型髋臼及非骨水泥固定股骨假体。AAOS分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。入院时Harris评分：27～71分，平均43分。

1.2 手术方法

该组所有病例均采用后外侧入路，取侧卧位，切口起自髂后上棘外侧，沿臀肌纤维走向外下，经大转子后缘，顺股骨干延向远端，切口长约25～30 cm，切开髂胫束，钝性分离臀部及股骨近端肌肉，切开大粗隆后侧的黏液囊和脂肪，注意保护坐骨神经，从近至远依次切断上、下孖肌、闭孔内肌及梨状肌在股骨大粗隆后方的附着，将肌肉牵开，显露后关节囊。纵弧形切开后关节囊，显露假体，内收内旋髋关节，向后脱出人工假体。先取出股骨假体，清理髋臼及股骨近端及髓腔内增生软组织，用髓腔锉和刮勺清理股骨髓腔（一定要清理干净增生的骨质，以免再次置入假体时假体远端呈松动时的外翻位）。观察髋臼有无松动及假臼的位置和角度，必要时取出髋臼，打压植骨，安装翻修髋臼。安装股骨翻修假体（生物型或水泥型都要使用加长矩形柄），测量假体远端在骨髓腔中的大概位置，于外侧剥离肌肉，骨膜下剥离，显露股骨近端骨干。以股骨假体远端为中心，于股骨外侧放置一块制备好的同种异体皮质骨板（长15 cm宽3 cm厚2.5 mm），并用捆绑带或钛缆2～3道固定。再行股骨假体柄的插入，打实打紧。生物型假体远近端行颗粒骨植骨填塞或结构骨移植。术中有必要行C臂透视，观察假体位置。术后15例患者均得到随访，随访时间12～29个月，平均随访17个月。随访方式有复诊、电话随访及家庭访问。

1.3 疗效标准

术后我们用Harris髋关节评分标准[1]观察患者翻修前后的各项指标，包括疼痛、功能、关节活动范围及畸形，并摄X线片，观察和判断异体皮质骨板与宿主骨融合情况。分别于术后1个月、3个月、5个月、9个月、12个月拍摄X光片，超过12个月每隔3个月复查、拍片。

2 结果

该组手术时间为150～220 min，平均195 min。术中出血量800～1 200 mL，平均1 050 mL。术后引流350～700 mL，平均560 mL。15例髋中有4例将股骨假体固定改为骨水泥固定，有2例因过小的髋臼前倾角而重新翻修髋臼。15例髋中有7例因假体松动而造成假体远端外翻，翻修时予以纠正。15例患者于术后9～15个月（平均12个月），植入的异体皮质骨板与宿主骨融合，假体无松动、移位、下沉，无一例出现感染。15例患者有13例疼痛消失，2例疼痛明显缓解，但表示疼痛可耐受，不影响工作和生活。15例患者术后1周均可部分负重行走，6个月后均可弃拐行走，且连续步行可持续不少于30 min，距离不短于500 m。该组15例病例无一例出现异体皮质骨板骨折、吸收、骨不连、感染、免疫排斥等并发症。术后Harris评分65～89分，平均76分。

3 讨论

人工髋关节翻修是一种风险大、难度高、技术和设备条件要求非常高的复杂手术，翻修的目的在于解除疼痛、恢复髋关节功能。翻修手术较初次手术复杂，术前要有充分的思想准备及周密的术前方案，充分估计术中可能遇到的困难及解决方案，充分计划手术的详细步骤，充分准备应对这些困难所能使用的器械及工具。黄相杰等[2]报道一组病例，认为初次关节置换失败原因与假体松动、脱位、折断破碎和术后感染有关。而该组15例患者均为初次关节置换后出现假体松动，而骨折、感染病例尚未进行皮质骨移植翻修。

目前国内外关于髋臼和股骨侧骨缺损的分类方法很多，其中最常用的是1989年美国AAOS提出的分类标准。该分型方法容易理解和掌握，对手术方法有重要的指导价值。该组15例患者股骨侧骨缺损按AAOS分型Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。目前Ⅱ型及Ⅲ型股骨骨缺损主要有以下几种治疗方法：①使用特殊假体；②异体或自体植骨，重建股骨皮质；③钛网加颗粒骨嵌压植骨技术。上述的方法都有各自的优缺点，且存在争议[3]。使用特殊假体往往是股骨远端假体柄固定非常牢固，容易出现应力遮挡，造成股骨近端骨萎缩、骨吸收，从而造成假体下沉。钛网加颗粒骨嵌压植骨对技术要求高，手术时间长，出血多，而且需特殊器械，手术费用高。毛宾尧等人[4]采用大块异体骨和混合颗粒骨移植对人工全髋关节置换术后股骨严重骨缺损翻修重建取得良好的疗效。但毛宾尧等人植骨位置大多在股骨近端及远端髓腔内，该研究采用的是在髓腔内植入颗粒骨，在假体远端髓腔外捆绑异体皮质骨板，在稳定性上更优于前者，而且行关节翻修此类手术的患者大多年龄较大，身体条件较差者则不能耐受创伤大、手术时间长、出血多的手术，所以就要求我们既要固定牢固，又要把手术简单化。左健等人[5]分析总结了近20年有关同种异体骨移植在各种骨科疾病中应用，得出同种异体骨移植诱发的免疫排斥反应相对较小，在临床上得到广泛应用的结论。该研究更是利用这一特点，15髋均采用同种异体皮质骨板包裹捆绑加颗粒骨植骨，同时配合加长矩形柄的股骨假体进行翻修，生物型假体用的是全涂层表面微孔加长矩形柄，均取得了良好的效果，手术平均时间195 min，术中平均出血1 050 mL，15例病例中13例疼痛消除，2例明显缓解，术后无一例发生免疫排斥反应。我们采用的是经过灭活处理过的同种异体皮质骨板（长15 cm，宽3 cm，厚2.5 mm），具有很高的力学强度和骨诱导能力，从而使患者既能早期负重行走，又能使宿主骨和移植骨很快地融合。该组15例患者于术后9～15个月（平均12个月），植入的异体皮质骨板与宿主骨融合。生物型假体股骨髓腔内则用颗粒骨植骨，增加假体稳定性，加快骨长入。刘好源等人提出，在植骨过程中，颗粒骨要尽量的夯实，这样能有效防止髋内、外翻[6]。该研究认为，虽然异体皮质骨板能够为宿主骨提供强大的外在支撑力，但这种支撑力对宿主骨来说只是存在于外部，相当于一个外固定架的作用，内部基础不牢势必造成翻修的失败。所以该研究结果要求，在股骨假体柄打入过程中，一定要对植入的颗粒骨造成自内向外的挤压，将假体柄牢牢地与颗粒骨充分接触，二种力量缺一不可。所以林博广也认为在髋关节翻修术中，应用同种异体骨修复骨缺损，为假体提供可靠的、充分的支撑，已成为必要的技术手段[7]。

全髋关节翻修的目的是通过建立假体-宿主骨一体化来提供关节稳定性，通过假体耐久性为患髋提供骨与周围软组织长期重塑的条件，恢复患肢的长度和运动能力，以确保最好的生活质量。该研究总结并提供了一种异体骨板使用的方法，能有效消除和缓解关节疼痛，恢复关节功能，具有很高很实用的临床使用价值，但随访时间尚短，以待长期随访继续观察。

[参考文献]

[1] 吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[2] 黄相杰，刘德忠，姜红江.人工髋关节翻修术72例探讨[J].中华关节外科杂志：电子版，2010（6）：69-73.

[3] 查振刚，刘宁，姚平，等.骨移植在人工髋关节股骨侧假体翻修中的应用[J].南方医科大学学报，2007，27（9）：1419-1420.

[4] 毛宾尧，李新春，司全明，等. 大块异体骨和混合颗粒骨移植在严重骨缺损股骨柄翻修术中的应用[J].中华关节外科杂志，2011（1）：15-17.

[5] 左健，康建敏，潘乐. 同种异体骨移植用于骨缺损修复的应用现状[J].中国组织工程研究，2012，4（29）：3395-3399.

[6] 刘好源，黄哲元，黄建明，等.改良打压植骨技术在股骨假体翻修术中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，2（15）：175-177.

[7] 林博文，黎伟凡，王华，等. 异体骨移植在髋关节翻修术中应用的10年随访[J].中华关节外科杂志：电子版，2012，6（4）：22-25.

（收稿日期：2013-12-13）