输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石1 7 1例的临床效果观察及分析

潘 勇 柳勇 吴永进 蔡学辉 曲更庆

瓦房店市中心医院泌尿外科，辽宁瓦房店 116300

输尿管结石发生嵌顿，引起肾盂、输尿管扩张积水，患者多表现肾绞痛，是泌尿外常见的多发病。部分患者往往在解痉促排消炎等保守治疗或ESWL治疗后效果不理想。目前，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石以其微创、高效等优点在临床上广泛使用，受到临床医生的欢迎。为观察输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床效果，探讨治疗策略，该院自2008年6月—2012年10月应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石171例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共171例，男107例，女64例；年龄15~73岁，中位年龄45岁；病程3 d~8年，症状以腰腹部疼痛为主，多数有阵发性绞痛史，术前均行超声、IVU、CT等检查，明确结石位置、大小、数目，患侧肾功能等情况，其中输尿管膀胱壁内段结石7例（4%），输尿管下段结石117例（68%），输尿管中段结石47例（28%）。57例既往有ESWL治疗史，多发结石5例，结石最大12 mm×22 mm，最小 8 mm×10 mm。

1.2 方法

5例膀胱壁内段结石患者采用利宁胶局部浸润麻醉，其余2例膀胱壁内段结石患者因结石较大及其他患者均采用连续硬膜外麻醉+局部浸润麻醉，采用WOLF8/9.8F100输尿管镜，以生理盐水作用冲洗液，输尿管镜经液压泵扩张输尿管口直接入镜，部分入镜困难者，在斑马导丝引导下入镜，进入输尿管后减小冲洗压力，防止结石移位，到达结石部位后，直视下气压弹道杆原位碎石至<3 mm，用异物钳将较大碎石夹至膀胱内，视术中情况向上进镜探查至肾盂，查看有无残石。直视下留置F5双J管。

2 结果

该组手术时间15~120 min，平均45 min，碎石成功率97%（166例），其余1例结石漂移至肾盂内，未能完成手术，4例碎石后，部分结石漂移至肾盂内（<4 mm）。术后均有不同程度的镜下血尿或肉眼血尿，多于术后2~3 d内消失。171例患者均无穿孔、感染等并发症。术后复查KUB、超声、结石排净率96.5%。术后1~2 d即可下床并恢复饮食，术后3~5周拔除双J管。

3 讨论

3.1 病例的选择

随着在临床工作中输尿管镜技术的应用成熟，笔者认为，对解痉促排消炎等保守治疗或ESWL治疗后效果不理想的输尿管中下段结石，输尿管镜碎石取石术（URSL）是首选。对结石较大或较多者，可ESWL联合URSL治疗。ESWL治疗后形成的石街用URSL进一步处理；URSL术后残石可行ESWL治疗。陈智锋等[1]对102例输尿管镜气压弹道碎石术治疗的输尿管结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果输尿管中下段结石患者74例，手术成功72例，成功率97.3%；输尿管上段结石患者28例，治疗成功15例，成功率53.6%。戴力等[2]对632例输尿管镜气压弹道碎石术治疗的输尿管结石患者的临床资料进行回顾性分析，一次成功率94.30%，上段结石51.28%，中段结石92.41%，下段结石98.88%。充分说明URSL可做为输尿管中下段结石微创治疗的首选方法。该组171例患者中其中输尿管膀胱壁内段结石7例（4%），输尿管下段结石117例 （68%），输尿管中段结石47例（28%）。

3.2 入镜相关问题

取膀胱结石位，抬高健侧下肢，平放患侧下肢并稍外展，可降低输尿管下端与膀胱入口的角度，有助于入镜。一般情况下，在液压扩张或斑马导丝的辅助下，输尿管镜均能顺利进入输尿管。但对膀胱壁内段结石，因结石刺激等因素，有局部黏膜充血水肿，可能导到输尿管口辨认或插入困难。可根据对侧输尿管解剖位置寻找患侧管口，在F5输尿管导管的辅助下进镜，必要时可静脉注射靛胭脂5 mL，见蓝色尿液喷出处即可找到开口[3]。该组7例输尿管膀胱壁内段结石中，5例进镜顺利，其他2例均在静脉注射靛胭脂辅助下找到患者输尿管开口。

3.3 结石漂移的预防

结石漂移是输尿管镜碎石操作过程中发生相对较多的情况。我们采取的预防措施是：①入镜后减低或停止灌注压；②预置气压弹道碎石杆于结石侧位击石；③结石上段输尿管扩张较严重的可使用封堵器[4]；均可有效减少结石上移肾盂的概率。该组中1例结石漂移至肾盂内，未能完成手术，4例碎石后，部分结石漂移至肾盂内（<4 mm）。

3.4 术后双J管留置的相关问题

输尿管支架(双J管)具有支撑和引流的双重作用，细小结石可排出[5]。除少数结石处理简单，时间短，输尿管黏膜无明显损伤、水肿者可不留置双J管，一般都应留置。该组患者3例未行留置双J管，术后无肾输尿管走行区胀痛不适。术后3~5周拔除双J管，5例有双J管回缩移位，局麻下行输尿管镜拔除。对双J管回缩移位我们的预防的措施是：①双J管置入20 cm为宜，不宜超过25 cm。②双J管膀胱段可人为做出两个旋转。对减少双J管回缩移位有一定的作用。8例患者有尿频尿急、血尿等膀胱刺激症状，给予酒石酸托特罗定缓释片4 mg，1次/d，口服1个月，尿路刺激症状及生活质量明显改善[6]。

4 结语

输尿管结石是常见的多发病。输尿管镜碎石碎石取石术因其疗效确切，安全可靠，是治疗输尿管中下段结石的首选术式，成功率达到98%以上[1-2,7]，术后康复快，同时设备造价低，适用于基层医疗单位。

[1]陈智锋,温志鹏,林峰.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2013(10):1445-1446.

[2]戴力,杨兵,刘怀清.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床体会[J].重庆医学，2012(28):2977-2978.

[3]李强,梅建成,王涛,等.输尿管镜手术入镜困难的原因与对策[J].吉林医学，2012(15):3142-3143.

[4]张进,高飞,蔡红艳，等.IVX-SC10输尿管管路封堵器在输尿管镜下气压弹道碎石中的应用[J].现代泌尿外科杂志,2012(5):519-520.

[5]阿里木·太来提,杨念龙.双J输尿管支架管在上尿路梗阻中的应用研究[J].中国医药导报，2013(13):142-143.

[6]王涛,潘铁军,杨家荣,等.酒石酸托特罗定缓释片改善留置双J管患者相关的临床症状及生活质量的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2011(2):106-107.

[7]林宁峰,张家彬,陈光炳.经输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石425例分析[J].当代医学,2011(21):155-157.