椎动脉优势对后循环短暂脑缺血发作患者近期预后的评价分析

2014-11-05曹利民等

中国现代医生 2014年29期

曹利民等

[摘要] 目的研究椎动脉优势对后循环短暂脑缺血发作患者近期预后的影响。方法以2012年1月～2013年10月住院治疗被确诊为后循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的患者120例为研究对象，收集其椎动脉MRA、临床资料ABCD2评分及7 d内脑梗死发生率，比较其差异性。结果后循环TIA中椎动脉优势占有率高于非椎动脉优势；ABCD2评分分层：从低危组到中危组到高危组脑梗死发生率呈上升趋势；TIA后7 d内脑梗死发生率椎动脉优势组较非椎动脉优势组有显著性差异（P<0.05）；ABCD2评分<4分，脑梗死发生率椎动脉优势组与非椎动脉优势组比较，无显著性差异（P>0.05）；ABCD2评分≥4分，脑梗死发生率椎动脉优势组较非椎动脉优势组有显著性差异（P<0.05）。结论椎动脉优势为导致后循环TIA后脑梗死的危险因素之一；ABCD2评分中高危患者椎动脉优势的风险尤为明显。

[关键词] 后循环缺血；TIA；脑梗死；椎动脉优势；ABCD2评分

[中图分类号] R473.71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0129-03

Investigation of the recent prognosis of vertebral artery dominance in patients with posterior circulation transient ischemic attack

CAO Limin LI Hongqin WANG Hongsheng HU Zhicheng

Department of Neurology， Xiaoshan District Traditional Chinese Medicine Hospital of Hangzhou City， Hangzhou 311201， China

[Abstract] Objective To research the recent prognosis of vertebral artery dominance in patients with posterior circulation transient ischemic attack. Methods All 120 patients were diagnosed with posterior circulation transient ischemic attack from January 2012 to October 2013 hospitalization， collected the vertebral artery MRA， clinical data ABCD2 score， the incidence of cerebral infarction within 7 days with the patients， and compared the differences. Results The share of vertebral artery dominance was higher than non-vertebral artery dominance in the posterior circulation TIA. According to ABCD2 score stratification， the incidence of cerebral infarction was rising from low-risk group to the risk group to the high-risk group. 7 days after TIA， the incidence of cerebral infarction in group with the vertebral artery dominant compared with the non-vertebral artery dominance had significant difference （P<0.05）. If ABCD2 score <4 points， there was no significant difference in incidence of cerebral infarction between the group with vertebral artery dominant and non-vertebral artery dominance （P>0.05）. If ABCD2 ≥ four points， the result was opposite （P<0.05）. Conclusion The vertebral artery dominance is one of the risk factors for cerebral infarction to the patient with posterior circulation TIA. ABCD2 score in the high-risk patients risk of vertebral artery advantage is particularly evident.

[Key words] Posterior circulation ischemia； Transient ischemic attack； Cerebral infarct； Vertebral artery dominance； ABCD2 score

后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是指各种原因导致的椎-基底动脉系统缺血性病变，包括后循环的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和脑梗死[1]。TIA 是缺血性脑卒中的重要危险因素[2]，因此对其进行及时、正确的评估极为重要。本研究自2012年1月始应用MRA检测，评定椎动脉优势，结合ABCD2 评分[3]方法，探讨其对后循环TIA患者近期发生脑梗死风险的评估价值。endprint

1 资料与方法

1.1 临床资料

符合研究标准的TIA患者共120例，其中男60例，女60例，年龄27～88岁，平均（59.3±10.2）岁；有脑卒中史27例、高血压病史75例、糖尿病史44例、缺血性心脏病史20例。

1.2 诊断标准

根据中国PCI专家共识及全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准确定入选标准[1，4]。PCI的TIA：（1）发病突然；（2）后循环供血区缺血性症状；（3）持续时间<24 h；（4）头颅CT或MRI检查无责任病灶。后循环梗死：（1）急性起病；（2）后循环供血区的症状和体征；（3）头颅CT或MRI检查发现责任病灶。

1.3 纳入标准

符合后循环TIA诊断，患者住院时间≥7 d，临床资料完整，包括年龄、性别、既往史（高血压、糖尿病、心脏疾病等）、疾病特征（后循环缺血症状与体征、持续时间、发作频率等）、头部CT和（或）MRI检查、椎-基底动脉MRA检查等。入院后病因明确者针对病因治疗，控制脑卒中危险因素；其他药物以丁苯肽胶囊、阿司匹林或氯吡格雷、阿托伐他汀、活血化瘀中成药等治疗为主。

1.4 排除标准

排除良性位置性眩晕、伴部分性癫痫发作、代谢性疾病（如低血糖等）、伴有先兆偏头痛、美尼埃病、青光眼等疾病者；意识障碍者（无局灶性表现）；住院时间<7 d、发作1次、临床资料不完整者。

1.5 研究方法及观察指标

1.5.1 ABCD2评分采用2007年1月Johnston等[3]在加利福尼亚评分和ABCD 评分基础上衍生出来的ABCD2 评分。具体评分标准和危险分层为：（1）年龄（Age）：≥60岁为1分；（2）血压（Blood pressure）：收缩压≥18.6 kPa 和（或）舒张压≥12.0 kPa为1分；（3）临床特征（Clinical features）：单侧肢体无力为2分，言语障碍但无单侧肢体无力为1分，其他为0分；（4）症状持续时间（Duration）：≥60 min 为2分，10～59 min为1分，<10 min 为0分；（5）既往史：有糖尿病史为1分，无糖尿病史为0分。脑梗死危险分层：0～3分为低危组；4～5分为中危组；6～7分为高危组。

1.5.2 椎动脉优势判断对所有患者均行椎-基底动脉MRA扫描，根据Hong等[5]的椎动脉优势判断标准，采用最大密度投影（MIP）法以椎-基底动脉汇聚处为起点，每间隔3 mm连续3个点测量椎动脉直径并取其平均值作为测量值。如果两侧椎动脉直径相差≥0.3 mm；或当两侧椎动脉直径相当时，一侧椎动脉与基底动脉连接更直接，呈直线状，则判断为存在椎动脉优势。

1.5.3 终点事件（脑梗死）判断以TIA第7天作为终点观察点，根据ABCD2评分进行TIA危险分层，椎动脉MRA评定有无椎动脉优势，记录后循环脑梗死发生率。

1.6 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 椎动脉优势在后循环TIA中的发生比例

椎动脉优势79例，占65.8%（其中左侧优势61例，占77.2%；右侧优势18例，占22.8%）；男38例，女41例，年龄45～76岁，平均（58.1±8.7）岁；非椎动脉优势组41例，占34.2%；男22例，女19例，年龄42～83岁，平均（60.2±8.1）岁。两组的年龄、性别比较，差异无统计学意义。椎动脉优势占有率高于非椎动脉优势。

2.2 TIA患者不同脑梗死风险分层与7 d内发生脑梗死的关系

120例TIA患者7 d内进展为脑梗死者35例，占总病例数的29.2%。低危（0～3分）、中危（4～5分）和高危（6～7分）组发生脑梗死的比例分别为8.8%（3/34）、30.9%（21/68）和61.1%（11/18），三组脑梗死发生率有显著性差异（P<0.01），从低危组到中危组到高危组脑梗死发生率呈上升趋势。见表1。

表1 各组不同脑梗死风险分层与7 d内发生脑梗死的关系

2.3椎动脉优势与7 d内发生脑梗死的关系

TIA后7 d内脑梗死发生率椎动脉优势的患者较非椎动脉优势的患者有显著性差异（P<0.05），见表2。

表2 椎动脉优势与7天内TIA发生脑梗死的关系

2.4 不同ABCD2评分及椎动脉优势的TIA患者7 d内脑梗死发生率

ABCD2评分<4分中，椎动脉优势与非椎动脉优势患者其发生脑梗死的比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ABCD2评分≥4分中椎动脉优势患者发生脑梗死比例较非椎动脉优势患者明显增高（P<0.05），见表3。

3 讨论

后循环缺血是一种常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%[6]。近年来随着相关临床研究和影像技术的发展，人们对后循环缺血的认识逐渐深入，但由于临床资料缺乏，对后循环缺血的治疗还不成熟[7]。后循环缺血的症状和体征的多样性又决定了其治疗的复杂性。目前对后循环缺血的治疗主要参考前循环的治疗方案，但与前循环相比，后循环动脉管径相对较细，发育异常较多，这使后循环缺血的治疗更加困难。

动脉粥样硬化是引起后循环缺血的最主要原因。椎动脉优势导致基底动脉的弯曲延长亦是引起后循环梗死的一个重要因素[8]。最近对中国人后循环缺血与椎动脉优势相关性研究的多元线性回归分析显示椎动脉优势、后循环狭窄是后循环梗死的独立危险因素[9]。Ishiyama等[10]研究发现椎动脉优势患者易发生基底动脉系统粥样硬化，后循环梗死的发生率更高。有研究显示，人群中超过50%存在椎动脉优势[11]，通常左侧椎动脉直径大于右侧[12]。椎动脉的形态学与血流速度的变化有明显的相关性[13]。椎动脉优势的患者常伴有椎动脉血流量不足，有椎动脉优势患者的椎动脉净流量明显低于无椎动脉优势患者[14]。椎动脉优势可形成椎基底动脉连接处血流不对称，产生流速降低、涡流等，影响椎-基底动脉系统的血流动力学，使血流形式改变。不稳定的血流因素是导致内皮细胞更新、血小板聚集形成的先驱，使血管与血小板、粒细胞和代谢产物的接触时间延长，从而促进动脉粥样硬化形成，使椎基底动脉管腔狭窄，产生更多或加剧血流形式的改变，呈现恶性循环，最终导致后循环缺血的发生。本研究表明：后循环TIA的患者中，椎动脉优势占有率高于非椎动脉优势；TIA后7 d内椎动脉优势患者脑梗死发生率较非椎动脉优势患者明显增高，提示椎动脉优势为导致后循环TIA及TIA后脑梗死的危险因素之一。endprint

ABCD2评分系统是目前用以评估TIA预后的方法之一。本研究通过对低危/中危组、低危/高危组、中危/高危组比较7 d内脑梗死发生率有显著差异，从低危组到中危组到高危组脑梗死发生率呈上升趋势。同时对ABCD2评分<4分，椎动脉优势与非椎动脉优势患者比较，脑梗死比例差异无统计学意义（P>0.05）；ABCD2评分≥4分中，椎动脉优势患者其发生脑梗死的比例较非椎动脉优势组明显增加。表明在后循环TIA脑梗死风险分层为中高危的患者，应同时进行临床椎动脉的评估，尤其是发现有椎动脉优势的患者，应重点进行干预和治疗。

本研究认为：椎动脉优势不仅仅是一种血管现象，椎动脉优势为导致后循环TIA后脑梗死的危险因素之一；ABCD2评分法是临床判断后循环TIA 短期进展为脑梗死风险的一种简便有效方法；ABCD2评分中高危的患者，椎动脉优势的风险尤为明显。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-05-05）endprint