难治性幻听患者应用rTMS治疗后幻听评分及血清BDNF水平的变化及意义

陶云海

[摘要] 目的 探讨难治性幻听患者应用rTMS治疗后幻听评分及血清BDNF水平的变化及意义。 方法 选择2011～2013年我院共收治50例难治性幻听患者，依据随机数字表法将患者分为观察组和对照组两组，每组25例。对照组患者采用假性rTMS刺激治疗，观察组患者采用真性rTMS刺激治疗，对两组患者的幻听评分、血清BDNF水平进行统计学分析。 结果 治疗后观察组患者的幻听评分明显比对照组低（P<0.05）；治疗后2、4周观察组患者的血清BDNF水平均明显比对照组高（P<0.05）。 结论 难治性幻听患者应用真性rTMS刺激治疗较假性rTMS刺激治疗更能有效提升患者的BDNF水平，从而极大改善患者的幻听。

[关键词] 难治性幻听；rTMS；幻听评分；血清BDNF水平

[中图分类号] R749.3；R446.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0028-03

Changes and significance of auditory hallucinations score and serum BDNF levels of refractory auditory hallucinations patients after rTMS therapy

TAO Yunhai

Department of Neurology， the Seventh People's Hospital of Hangzhou City， Hangzhou 310013， China

[Abstract] Objective To investigate the changes and significance of auditory hallucinations score and serum BDNF levels of refractory auditory hallucinations patients after rTMS therapy. Methods Fifty cases of patients with refractory auditory hallucinations who were treated in our hospital from 2011 to 2013 were selected. These patients were divided into observation group and control group according to a random number table， 25 cases in each group. The patients in control group were given pseudo-rTMS stimulation therapy， while the observation group were given true rTMS stimulation therapy， then the auditory hallucinations score， serum BDNF levels of the two groups of patients were analyzed. Results After treatment， the auditory hallucinations score of the observation group was significantly lower （P<0.05）； the serum BDNF levels after 2，4 weeks treatment of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion True rTMS stimulation therapy is more effective to enhance patient's BDNF levels， thereby greatly improve the auditory hallucinations than pseudo-rTMS stimulation therapy in the treatment of refractory auditory hallucinations patients.

[Key words] Refractory auditory hallucinations； rTMS； Auditory hallucinations score； Serum BDNF levels

幻听属于精神分裂症的一种常见残留症状，发病率达50%～70%，给患者及其家庭带来了严重负担。国外相关医学研究表明，低频重复经颅磁刺激（rTMS）能够有效改善精神分裂症患者的难治性幻听症状。在精神分裂症的发病机制中，BDNF发挥着至关重要的作用。近年来，多项医学研究表明，rTMS能够促进精神分裂症患者血清BDNF水平的有效提升，从而有效改善患者的精神症状。本研究对2011～2013年我院收治的50例难治性幻听患者的临床资料进行了统计分析，探讨了难治性幻听患者应用rTMS治疗后幻听评分及血清BDNF水平的变化及意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011～2013年我院共收治50例难治性幻听患者，所有患者均符合精神分裂症相关诊断标准[1]，以前均接受过至少两种抗精神病药的足剂量足疗程治疗、目前仍在服用其中一种并稳定剂量至少4周，幻听症状持续存在至少6个月；排除有内分泌疾病、癫痫、佩戴心脏起搏器等生物医用设备等患者[2]。其中男39例，女11例，年龄15～69岁，平均（35.3±4.2）岁；病程1～23年，平均（6.5±2.3）年；幻听持续时间5～68个月，平均（15.4±3.3）个月。依据随机数字表法将这些患者分为观察组和对照组两组，每组25例。两组患者各基线资料之间的差异均不显著（P>0.05），具有可比性。见表1。endprint

表1 两组患者各基线资料比较

1.2 方法

给予对照组患者假性rTMS刺激治疗，给予观察组患者真性rTMS刺激治疗，具体操作为：保持患者原有抗精神病药物种类及剂量不变，运用Mdetronic公司生产的MAGPRO-R30 型经颅磁刺激器，刺激线圈形状为MC-B70“8”字形。对运动阀值（MT）进行判断的途径为通过单次刺激理想头皮位置造成右侧第一骨间外侧肌运动。不同的患者具有不同的刺激点，但平均侧面距离头顶和前面距离耳根连线分别为6 cm、1 cm处。运用最低刺激强度定义MT强度，以最大输出强度的1/4为起点依次递增，每次增加1/10，直到右侧第一骨间外侧肌运动由10次刺激中5次及以上引起，MT值就是这时经颅磁刺激器输出的强度值。要求受试者和检查者在rTMS过程中对耳塞进行严格的佩戴。依据国际10～20极点分布系统确定rTMS的治疗位点为左侧颞顶叶，也就是位于左定点（P3）和左颞点（T3）连线的中点。定期给予两组患者rTMS治疗，每周5次，每次治疗参数、频率分别为80%MT、1 Hz，每串90 s，每天10串，间歇期为30 s，2周为1个疗程。假性刺激时线圈平面垂直于患者头皮，线圈边缘贴近头皮，从而使无效刺激产生；真性刺激时，线圈相切于头部，线圈轴朝向鼻梁[3]。

1.3 幻听症状评定

运用AHRS听幻觉量表在治疗前和治疗后2 d对患者的幻听症状进行评分，共由4个部分组成，即声音响度、频率、内容、患者痛苦程度。分值为0～10分，0分表示无幻听，10分表示幻听最为严重[4]。

1.4 脑源性神经营养因子（BDNF）检测

清晨7：00～9：00将两组患者的2 mL空腹肘静脉血采集过来，放置0.5～ 1.0 h，待血凝后运用离心机对其离心5～10 min，离心速率为3000 r/min，将上清液取出置-20℃的冰箱中保存待测。选用美国DR公司提供的BDNF试剂盒，运用酶联夹心免疫吸附法对两组患者的血清BDNF水平进行测定，测定时操作严格依据说明书。选用统一批号试剂盒，集体一次检测全部样本[5]。

1.5 统计学处理

运用SPSS21.0数据包统计处理入组患者的数据库资料，用（x±s）表示计量资料，组间比较用t检验，用方差分析进行不同时点计量资料比较，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的幻听评分比较

两组患者治疗后的幻听评分均明显比治疗前低（P<0.05）；治疗前两组患者的幻听评分之间的差异不显著（P>0.05），治疗后观察组患者的幻听评分明显比对照组低（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后的幻听评分比较（x±s，分）

注：观察组治疗前后相比，t=14.6，P=0.00；对照组治疗前后对比t=6.11，P=0.00

2.2 两组患者治疗前后的血清BDNF水平变化比较

治疗前两组患者的血清BDNF水平之间的差异不显著（P>0.05），观察组治疗2周后与治疗前相比，t=5.02，P<0.05；观察组治疗4周后与治疗前相比，t=7.38，P<0.05。对照组治疗2周后与治疗前相比，t=9.35，P<0.05；对照组组治疗4周后与治疗前相比，t=11.14，P<0.05。治疗前后观察组患者的血清BDNF水平改善程度明显比对照组高（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后的血清BDNF水平变化比较（x±s，pg/mL）

3 讨论

3.1 难治性幻听及其应用rTMS治疗后幻听评分变化及意义

幻听属于精神分裂症的一种常见残留症状，发病率达50%～70%[6]，患者在幻听支配下极易出现行为障碍，造成不良适应并损害身体功能等，从而给患者及其家庭带来了严重负担。因此，临床一个极为紧要的问题就是将新的有效辅助治疗方法在尽可能短的时间内寻找出来。国外相关医学研究表明，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）能够对精神分裂症患者的难治性幻听症状进行有效的改善[7]。rTMS属于近年来新发展起来的一项医疗技术，低频和高频rTMS分别产生抑制和兴奋作用。精神分裂症幻听受到异常的额颞叶联络及不断增加的额叶兴奋性的直接而深刻的影响[8-12]。本研究所使用的为低频rTMS治疗，频率为1 Hz。本研究结果表明，治疗前两组患者的幻听评分之间的差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组患者的幻听评分明显比对照组低（P<0.05），有效证实了rTMS在对精神分裂症难治性幻听患者的辅助治疗中能够有效改善患者的临床症状，安全有效。

3.2难治性幻听患者血清BDNF水平和rTMS治疗的相关性

在中枢神经系统多种类型的神经元的生长及损伤修复中，脑源性神经营养因子（BDNF）均发挥着至关重要的作用，在神经系统疾病的诊断及治疗中具有极为广阔的应用前景。目前，越来越多的神经医学界相关学者开始关注其作用机制及生物学效应，研究表明其在精神分裂症的发病机制中发挥着极为重要的作用。近年来，多项相关医学研究表明，和正常对照组相比，精神分裂症患者的BDNF水平明显较低，并以此为治疗基础对患者的精神症状进行缓解。在精神分裂症的治疗中，rTMS作为一种新的方法和手段已经得到了一定的应用。相关医学研究表明，低频rTMS能够有效改善精神分裂症患者的幻听症状，20 Hz的高频刺激对精神分裂症的阴性症状缓解有效。已知rTMS对抑郁症具有肯定的疗效，同时也能够有效提升和预测患者的血清BDNF浓度。而低频rTMS治疗后精神分裂症患者的血清BDNF的变化现阶段临床还没有针对性研究。

3.3难治性幻听患者应用rTMS治疗后血清BDNF水平变化及意义endprint

1989年，BDNF被克隆出来，从此国内外相关医学学者对其生物学作用进行了极为广泛的研究。相关研究资料表明，中枢神经系统神经元的生存、胆碱酯能等的可塑性均受到BDNF直接而深刻的影响。相关医学学者认为，精神分裂症患者的脑组织早期具有异常的发育，而BDNF能够有效修复损伤神经元，从这里我们可以看出，精神分裂症的病理过程中有BDNF的参与。神经病理研究证实，精神分裂症患者下丘脑和额叶具有较低的BDNF水平，和血清中BDNF水平降低一致。BDNF引发精神分裂症出现幻觉及阴性症状的机制为在调控多巴胺能D3受体基因后使多巴胺能D2受体占相对优势。从这里我们可以看出，精神分裂症病理过程可能有BDNF的参与。国内外相关医学研究均证实，和正常对照组相比，精神分裂症患者的血清BDNF水平明显较低，也有相关医学研究表明，精神分裂症患者具有异常的BDNF受体TrKB表达。抗精神病药可以促进精神分裂症患者脑内BDNF水平的显著提升，同时改变中枢神经元表面TrKB，从而有效改善患者的精神症状。rTMS能够有效缓解精神分裂症患者的幻听症状及认知功能等，因此在精神科临床得到了极为广泛的应用。BDNF能够有效修复中枢神经系统多种类型神经元的生长、损伤等，在神经系统疾病的治疗中具有广阔的发展前景。近年来，神经精神医学界给予了其作用机制和生物学效应越来越多的关注，并发现在精神分裂症的发病机制中，BDNF发挥着至关重要的作用。近年来，多项医学研究表明，和正常患者相比，精神分裂症患者的BDNF水平含量明显较低，同时也在一定程度上影响其精神病理[13-17]。rTMS能够促进精神分裂症患者血清BDNF水平的有效提升，从而改善患者的精神症状。本研究结果表明，治疗前两组患者的血清BDNF水平之间的差异不显著（P>0.05），治疗后2、4周观察组患者的血清BDNF水平均明显比对照组高（P<0.05）；治疗前后观察组患者的血清BDNF水平改善程度明显高于对照组（P<0.05），由此充分证实了这一点。

总之，难治性幻听患者应用真性rTMS刺激治疗较假性rTMS刺激治疗更能有效提升患者的BDNF水平，从而极大改善患者的幻听症状，值得在临床推广。

[参考文献]

[1] 郑会蓉. 难治性抑郁症患者氢质子磁共振波谱及重复经颅磁刺激治疗研究[D]. 中南大学，2010.

[2] 甄艳凤. 2型糖尿病和精神分裂症伴发糖尿病患者认知功能及基因多态性研究[D]. 河北医科大学，2012.

[3] 殷松. 抑郁症与强迫症患者治疗前后血清BDNF与IL-2及IL-6水平的变化及临床意义[D]. 苏州大学，2010.

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[6] 王冬欣，张国芬，曹翠芳，等. 血管性认知障碍患者血清脑源性神经营养因子水平的变化及其临床意义[J]. 临床神经病学杂志，2010，23（1）：8-10.

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[8] 杨淼，蒋庆飞，朱跃华. 无抽搐电休克对精神分裂症患者症状和执行功能的影响研究[J].中国现代医生，2013， 51（1）：46-48.

[9] Fitzgerald PB，Daskalakis ZJ. A review of repetitive transcranial magnetic stimulation use in the treatment of schizophrenia[J]. Can J Psychiatry，2008，53（9）：567-576.

[10] 郑会蓉，李凌江，刘鹏. 难治性抑郁症患者rTMS治疗前后双侧前额叶质子磁共振波谱定量研究[J]. 中国临床心理学杂志，2012，20（6）：802-804，808.

[11] 朱琳，刘少华. 低频重复经颅磁刺激治疗精神分裂症难治性幻听的疗效[J]. 赣南医学院学报，2013，33（4）：534-535.

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[13] 陈岩，郭雪梅，陈建光. 无抽电休克治疗难治性幻听的临床观察[J]. 实用医技杂志，2011，18（8）：876.

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[15] 李才慧，王忠英. 难治性产后出血患者应用子宫切除临床观察[J]. 中外医疗，2013，32（11）：62-64.

[16] 刘新发. 针刺治疗精神分裂症顽固性幻听患者50例临床观察[J]. 中医杂志，2010，51（7）：621-624.

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（收稿日期：2014-03-12）endprint

1989年，BDNF被克隆出来，从此国内外相关医学学者对其生物学作用进行了极为广泛的研究。相关研究资料表明，中枢神经系统神经元的生存、胆碱酯能等的可塑性均受到BDNF直接而深刻的影响。相关医学学者认为，精神分裂症患者的脑组织早期具有异常的发育，而BDNF能够有效修复损伤神经元，从这里我们可以看出，精神分裂症的病理过程中有BDNF的参与。神经病理研究证实，精神分裂症患者下丘脑和额叶具有较低的BDNF水平，和血清中BDNF水平降低一致。BDNF引发精神分裂症出现幻觉及阴性症状的机制为在调控多巴胺能D3受体基因后使多巴胺能D2受体占相对优势。从这里我们可以看出，精神分裂症病理过程可能有BDNF的参与。国内外相关医学研究均证实，和正常对照组相比，精神分裂症患者的血清BDNF水平明显较低，也有相关医学研究表明，精神分裂症患者具有异常的BDNF受体TrKB表达。抗精神病药可以促进精神分裂症患者脑内BDNF水平的显著提升，同时改变中枢神经元表面TrKB，从而有效改善患者的精神症状。rTMS能够有效缓解精神分裂症患者的幻听症状及认知功能等，因此在精神科临床得到了极为广泛的应用。BDNF能够有效修复中枢神经系统多种类型神经元的生长、损伤等，在神经系统疾病的治疗中具有广阔的发展前景。近年来，神经精神医学界给予了其作用机制和生物学效应越来越多的关注，并发现在精神分裂症的发病机制中，BDNF发挥着至关重要的作用。近年来，多项医学研究表明，和正常患者相比，精神分裂症患者的BDNF水平含量明显较低，同时也在一定程度上影响其精神病理[13-17]。rTMS能够促进精神分裂症患者血清BDNF水平的有效提升，从而改善患者的精神症状。本研究结果表明，治疗前两组患者的血清BDNF水平之间的差异不显著（P>0.05），治疗后2、4周观察组患者的血清BDNF水平均明显比对照组高（P<0.05）；治疗前后观察组患者的血清BDNF水平改善程度明显高于对照组（P<0.05），由此充分证实了这一点。

总之，难治性幻听患者应用真性rTMS刺激治疗较假性rTMS刺激治疗更能有效提升患者的BDNF水平，从而极大改善患者的幻听症状，值得在临床推广。

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1989年，BDNF被克隆出来，从此国内外相关医学学者对其生物学作用进行了极为广泛的研究。相关研究资料表明，中枢神经系统神经元的生存、胆碱酯能等的可塑性均受到BDNF直接而深刻的影响。相关医学学者认为，精神分裂症患者的脑组织早期具有异常的发育，而BDNF能够有效修复损伤神经元，从这里我们可以看出，精神分裂症的病理过程中有BDNF的参与。神经病理研究证实，精神分裂症患者下丘脑和额叶具有较低的BDNF水平，和血清中BDNF水平降低一致。BDNF引发精神分裂症出现幻觉及阴性症状的机制为在调控多巴胺能D3受体基因后使多巴胺能D2受体占相对优势。从这里我们可以看出，精神分裂症病理过程可能有BDNF的参与。国内外相关医学研究均证实，和正常对照组相比，精神分裂症患者的血清BDNF水平明显较低，也有相关医学研究表明，精神分裂症患者具有异常的BDNF受体TrKB表达。抗精神病药可以促进精神分裂症患者脑内BDNF水平的显著提升，同时改变中枢神经元表面TrKB，从而有效改善患者的精神症状。rTMS能够有效缓解精神分裂症患者的幻听症状及认知功能等，因此在精神科临床得到了极为广泛的应用。BDNF能够有效修复中枢神经系统多种类型神经元的生长、损伤等，在神经系统疾病的治疗中具有广阔的发展前景。近年来，神经精神医学界给予了其作用机制和生物学效应越来越多的关注，并发现在精神分裂症的发病机制中，BDNF发挥着至关重要的作用。近年来，多项医学研究表明，和正常患者相比，精神分裂症患者的BDNF水平含量明显较低，同时也在一定程度上影响其精神病理[13-17]。rTMS能够促进精神分裂症患者血清BDNF水平的有效提升，从而改善患者的精神症状。本研究结果表明，治疗前两组患者的血清BDNF水平之间的差异不显著（P>0.05），治疗后2、4周观察组患者的血清BDNF水平均明显比对照组高（P<0.05）；治疗前后观察组患者的血清BDNF水平改善程度明显高于对照组（P<0.05），由此充分证实了这一点。

总之，难治性幻听患者应用真性rTMS刺激治疗较假性rTMS刺激治疗更能有效提升患者的BDNF水平，从而极大改善患者的幻听症状，值得在临床推广。

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[11] 朱琳，刘少华. 低频重复经颅磁刺激治疗精神分裂症难治性幻听的疗效[J]. 赣南医学院学报，2013，33（4）：534-535.

[12] 郭城. 血管介入治疗在难治性产后出血中的应用分析[J].中国保健营养，2012，22（6）：107-108.

[13] 陈岩，郭雪梅，陈建光. 无抽电休克治疗难治性幻听的临床观察[J]. 实用医技杂志，2011，18（8）：876.

[14] 岳玲，李冠军，王继军.等. 低频重复经颅磁刺激治疗老年精神分裂症患者顽固性幻听的疗效及安全性研究[J].上海交通大学学报（医学版），2013，33（2）：177-180.

[15] 李才慧，王忠英. 难治性产后出血患者应用子宫切除临床观察[J]. 中外医疗，2013，32（11）：62-64.

[16] 刘新发. 针刺治疗精神分裂症顽固性幻听患者50例临床观察[J]. 中医杂志，2010，51（7）：621-624.

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