CD64指数和CRP测定对早期诊断新生儿败血症的价值对比研究

杨芳　涂芳芳　项文娜　曾绮丹

[摘要] 目的 比较中性粒细胞CD64指数和CRP作为单一的检测试验对新生儿败血症早期诊断的准确性。 方法 将36例患儿分为确诊败血症组（10例）、临床诊断败血症组（14例）和对照组（12例），对于确诊败血症组和临床诊断败血症组在出现可疑败血症时给予检测CRP、CD64指数、全血细胞计数和血培养。应用流式细胞技术测定中性粒细胞表面分子CD64的表达，应用受试者工作特征曲线研究CRP、CD64的诊断效能。 结果 和对照组相比，确诊败血症及临床诊断败血症组，CD64明显升高，而CRP没有明显升高。当最佳截断值CD64取3.2 mg/dL，CRP取1.1 mg/dL时，确诊败血症组，CD64和CRP诊断的敏感性分别为92%和11%，特异性为83%和80%，阳性预测值分别为83%和34%，阴性预测值分别为91%和50%。 结论 在对可疑败血症进行检测时，CD64指数诊断准确性优于CRP，相比CRP来讲，CD64指数作为单一的检测指标用来早期诊断新生儿败血症是可靠的。

[关键词] 中性粒细胞CD64；CRP；新生儿败血症

[中图分类号] R722.13+ [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）29-0024-04

Comparison of the diagnosis value of neutrophil CD64 and CRP as a single test for the early detection of neonatal sepsis

YANG Fang TU Fangfang XIANG Wenna ZENG Qidan

Department of Neonatology， the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Rui'an 325200，China

[Abstract] Objective To compare the diagnostic accuracy between neutrophil CD64 and C-reactive protein （CRP） as a single test for the early detection of neonatal sepsis. Methods A total of 36 patients who were hospitalized in neonatal intensive care unit （NICU） in our hospital were divided into documented sepsis group（n=10）， clinical sepsis group （n=14） and control newborns （n=12）. CRP， neutrophil CD64， complete blood counts and blood culture were detected at the time of the suspected sepsis for the documented or clinical group. CD64 was measured by automatic flow cytometry. The diagnostic value of CRP and CD64 was assessed by receiver operating characteristic （ROC） curve analysis. Results CD64 was significantly elevated in the groups with documented or clinical sepsis， whereas CRP was not significantly increased compared with controls. For documented sepsis group， CD64 and CRP had a sensitivity of 92% and11%， a specificity of 83% and 80%， a positive predictive value of 83% and 34% and a negative predictive value of 91% and 50%， respectively， with a cutoff value of 3.2 mg/dL for CD64 and 1.1 mg/dL for CRP. Conclusion The diagnostic accuracy of CD64 is superior to CRP when measured at the time of suspected sepsis， which implies that CD64 is a more reliable marker for the early identification of neonatal sepsis as a single determination compared with CRP.

[Key words] Neutrophil CD64； C-reactive protein； Neonatal sepsis

新生儿由于免疫功能发育不成熟，感染发病率及病死率高，目前，亚洲8个国家的早发型新生儿败血症病死率为10.4%，晚发型为8.9%[1]。目前确诊新生儿败血症的金标准是血培养，但其阳性率低，病原体培养时间长，不能发挥早期诊断作用。因此，迫切需要寻找一种早期诊断新生儿败血症可靠而敏感的指标，及时治疗以降低病死率，同时减少不必要的抗生素应用来避免耐药菌株的产生。本研究通过对新生儿败血症中性粒细胞CD64表达和C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）变化的检测分析，探讨上述两种指标作为单一的检测指标时对新生儿败血症早期诊断的价值。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月～2013年5月我院新生儿重症监护病房（NICU）住院的患儿36例，男20例，女16例；胎龄≥30孕周。将患儿按新生儿败血症诊断标准[2]分为三组：确诊败血症组（n=10）：阳性的细菌培养结果以及存在两种或以上的临床症状或体征。血培养阳性中大肠埃希菌4例，金黄色葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌1例；临床败血症组（n=14）：阴性的细菌培养结果，但存在两种或以上的临床症状或是体征。临床症状和体征包括以下几点：①呼吸道的疾病，呼吸频率>60 次/min，或呼吸暂停≥20 s，发生频率≥2次/h，或血氧饱和度≤85%。②心血管系统的疾病，心跳<100次/min，面色苍白或低血压。③代谢更换：低体温（直肠温度<36℃）或高体温>38℃；食欲欠佳（在24 h内给予喂养≥2次，增加的胃残余量>50%的牛奶容量）；血糖不稳定（血糖水平<45 mg/dL 或>125 mg/dL），或代谢性酸中毒（pH<7.25）。④精神反应差：昏睡或活动量减少。对照组（n=12）：没有任何感染症状和体征的新生儿，因为怀疑其他疾病进行抽血化验，但未发现任何疾病。除住院时间败血症组明显比对照组时间长（P<0.05）外，三组患儿胎龄、体重、入院日龄，Apgar评分等比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 标本 当怀疑存在感染时，对败血症组患儿行全血细胞计数、CRP、CD64指数以及血培养检查。对照组患儿于入院24 h内抽取外周血进行测定。

1.2.2 血培养和CRP水平测定 所有的血培养都是通过标准的无菌技术进行收集的，采用细菌微生物检测系统（美国BD公司Parsi-panny）检测阳性血培养结果。采用免疫荧光定量法检测CRP（仪器为韩国i-CHROMA Reader免疫荧光分析仪，使用配套试剂），操作按说明书进行。

1.2.3 CD64指数检测 CD64于流式细胞仪上检测（美国Beckman Coulter公司EPICS XL4-MCL型流式细胞仪和CD64-FITC专用试剂盒），每支流式专用试管中加入10 μL异硫氰酸荧光素（FITC）标记的CD64鼠抗人单克隆抗体CD64及同型对照，再加入全血60 μL，混匀后室温避光15 min，在Q-PREP上溶血，室温固定15 min后，置流式细胞仪上测定。检测时根据前向角（FS）和侧向角（SS）散射光信号设门在中性粒细胞群，上机时获取每份标本的细胞数为设门内的细胞在8 000个以上，测定CD64的平均荧光强度（MFI）。

1.2.4血WBC和中性粒细胞百分比检测 采用全自动血细胞分析仪检测（美国Beckman GEN.S五分类血液分析仪），试剂和质控品均为仪器配套产品。并将以下参数作为鉴定败血症的血液学标准：①绝对中性粒细胞计数在出生时<1 800/μL或>6 500/μL；在出生后3～24 h为<7 000/μL或>12 000/μL；在25～48 h为<4 000/μL或>9 000/μL；大于48 h以上，为<2 000/μL或>7 000/μL。②绝对带状核计数>1 500/μL。③未成熟中性粒细胞/中性粒细胞比率≥0.16。④白细胞计数>18 000/μL或<6 000/μL。⑤血小板计数<150 000/μL。

1.3 统计学方法

应用SPSS16.0统计学软件包进行统计处理，对于满足正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，分别采用F检验﹑t检验和秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CRP、中性粒细胞表面CD64水平的变化

CRP在三组间差异无统计学意义，并且均<1.0 mg/dL，而且在确诊败血症组和临床诊断败血症组间也无明显差异。确诊败血症组和临床诊断败血症组的CD64指数明显高于对照组（P<0.01），而且确诊败血症组明显高于临床诊断败血症组（P<0.01），见表2。

表2 三组间CRP、中性粒细胞表面CD64水平（x±s）

注：与对照组比较：▲：t=13.75，P<0.01；◆：t=5.39，P<0.01。与临床败血症组比较，★：t=8.71，P<0.01

2.2 血液学指标比较

三组检测的白细胞计数及血小板计数均无明显统计学差异，而三组中绝对中性粒细胞计数（absolute neutrophil count，ANC）表现差异有统计学意义（P<0.05），同时确诊败血症组明显低于临床败血症组（P<0.05），见表3。

2.3 CD64指数、CRP、血液学指标在新生儿败血症诊断中的评价

以受试者工作特征（ROC）曲线确定CD64指数和CRP的最佳截断值分别为3.2 mg/dL、1.1 mg/dL（见图1）。CD64指数和CRP敏感度、特异度、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（negative predictive value， NPV）分别为92%、83%、83%、91%和11%、80%、34%、50%，血液学指标中白细胞计数、ANC及血小板的敏感度和阴性预测值差异很大，波动在18%～53%，见表4。

图1 CD64、CRP、WBC和中性粒细胞百分比（Neu%） ROC曲线

表4 CD64指数、CRP、血液学指标诊断新生儿败血症的诊断效能（%）

注：-：资料不齐全

3 讨论

近年来，国内外学者在新生儿败血症的认识和诊疗上做了大量的研究，然而，败血症仍然是新生儿死亡最常见的原因之一[3]。新生儿败血症发病急，症状不典型，故早期诊断是比较困难的。血培养虽是诊断败血症的金标准，但阳性率低，病原菌分离费时又滞后，不能达到早期诊断的目的，而且上述方法均存在一定的局限性，因此，寻找快速、准确诊断新生儿败血症的生化学指标已成为目前研究的热点和难点。endprint

一个准确的具有较高诊断敏感性、特异性及阴性预测值的炎性指标对于新生儿败血症诊治及避免不必要的抗生素使用是很有价值的[4]。新生儿局部感染，如肺炎，尿道感染，脑膜炎和小肠坏死性结肠炎等能够通过其他的途径，比如胸部X线片，尿液分析，腰椎穿刺或是其他检查相对轻易地诊断。然而，败血症仅能通过血培养进行确诊，这个结果至少需要48 h才能得到，故不能达到早期诊断的目的。因此，在本研究中，我们仅评价比较了CD64指数﹑CRP和血液学参数作为单一的检测指标在新生儿败血症早期诊断中的准确性，这和之前的研究将新生儿败血症和局部感染进行比较分析[5]不同，实验结果更加接近实际情况。

关于血液学参数，我们的结果表明在三组中，仅有ANC有明显差异。已经得到证实的是血液学参数如单独的白细胞和未成熟中性粒细胞/中性粒细胞比值（I/T）不能用来作为确诊败血症和指导抗生素使用的依据[6]。我们的初步结果提示白细胞和I/T比值敏感性和特异性变异很大，波动范围从18%～53%，与之前的研究相似[6]。然而，I/T≥0.2一般被认为具有很高的敏感性，在白细胞减少症或是中性粒细胞减少症诊断中被认为具有较高的特异性[6]。同样，我们的研究表明确诊败血症组中性粒细胞计数（4 322/μL）明显少于临床败血症组（9 099/μL）。但是，白细胞计数和ANC的变化除了受到感染的影响，还有许多其他影响因素，如新生儿的年龄、血抽样法、分娩方式、母亲高血压和患儿性别等。在我们的研究中，ANC的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值变化范围从41%～53%，提示单独的ANC检测不是新生儿败血症的敏感实验室指标，这点与之前的研究结果相似[7]。在本研究中，很难评估I/T作为炎性指标的准确性，因为本研究纳入的患儿未进行未成熟中性粒细胞（带状核细胞）的计数。而且，在本研究中，也不能够评估血小板的敏感性和PPV，因为没有血小板计数<150 000/μL而培养确诊的病例，同时，和其他血液学参数相似，血小板的NPV仅为50%。

CRP是一种急性期时相蛋白，是非特异性炎性指标。CRP浓度在感染开始后24 h左右开始升高，在36～50 h之间达到高峰，并在感染的整个过程保持升高[8]，在感染开始的24 h内，用CRP来早期诊断感染是有一定的局限性的。因此，在感染24 h后需要一系列的检测措施来诊断感染[9]，表现为在早产儿入院时，CRP的敏感性和NPV在入院24 h后采用连续的检测法将大大升高[10]。本组资料CRP检测新生儿败血症敏感度、特异度、PPV、NPV分别为11%、80%、34%和50%，均低于CD64，这可能与急性期时相蛋白在体内受影响因素较多有关。

CD64是免疫球蛋白IgG的Fc段受体，属免疫球蛋白超家族的成员。CD64在外周血中主要分布于单核细胞、巨噬细胞及树突细胞表面，而在中性粒细胞表面低水平表达，当受到细菌脂多糖和粒细胞集落刺激因子、干扰素-1等因子刺激时，可使CD64在中性粒细胞表面大量表达[11]，在急性感染1 h内出现应答，是中性粒细胞产生包裹和吞噬细菌的早期信号，因此，病毒感染时，CD64表达并不升高。在我们的研究中，纳入的新生儿的症状和体征持续时间均在24 h内，CD64的敏感性，特异性，PPV和NPV分别为92%， 83%，83%和91%，均高于CRP，这可能与CRP通常在细菌感染24 h后开始升高，而中性粒细胞CD64指数则在感染1 h内就升高有关。

虽然诊断效能包括敏感性、特异性、PPV和NPV，但当评价指标的准确性和有效性时，一个高敏感性和高NPV的指标对诊断新生儿感染是最重要的，因为，所有真正感染的新生儿都需要准确的诊断和治疗。而且，可接受的特异性需要>80%，从而使不必要的抗生素使用率降到最低[12]。在本研究中，我们选择了CD64的截断值为3.2 mg/dL，从而能得到均>80%的敏感性，特异性，PPV和NPV。本研究选择CD64的截断值为3.2 mg/dL和Davis等[13]研究选择的截断值为4.02 mg/dL比较接近，他们的研究显示，对培养阳性的新生儿败血症患者，CD64指数敏感性80%，特异性为79%。

之前的研究报告显示，CD64诊断败血症的准确性是在婴儿期24 h后[4]。然而，最新的研究表明，在开始怀疑感染后24 h内测量CD64指数用来早期诊断败血症是非常可靠的，具有较高的敏感性，特异性，PPV和NPV，这说明了CD64作为单独的检测指标来诊断新生儿败血症是一个有用的实验室指标，我们的实验结果表明，当CD64截断值取3.2 mg/dL，而CRP取1.1 mg/dL，CD64指数ROC曲线下面积（0.956）明显高于CRP（0.528），表明CD64是新生儿严重细菌感染的一个有效标志。而且应用流式细胞数检测所需标本量少（<100 μL），操作简便易行，需时短（<60 min）。因此，中性粒细胞CD64表达对早期诊断新生儿败血症，判断病情，评价预后具有很高的临床价值。

总而言之，我们初步的研究结果表明，CD64指数的敏感性和特异性均高于CRP和常规炎性指标的检测项目。然而，由于本实验的研究例数有限，故存在一定的局限性，在临床诊断上仍需结合具体表现和其他炎性指标的相关检测。对于考察新生儿败血症早期确诊的单一检测指标，CD64指数相比CRP是一个更加可靠的诊断指标。

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（收稿日期：2014-03-18）endprint

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