要啃公立医院改革这块硬骨头本刊解读国家卫生计生委主任李斌答记者问

■本刊记者 高军 实习记者 许方霄

▲国家卫生计生委主任李斌 本刊记者 高军/摄

2014年3月6号下午，应第十二届全国人大二次会议新闻中心邀请，国家卫生计生委主任李斌出席了记者会，就卫生与计划生育事业发展等热点问题回答了记者的提问，本刊记者参加了本次记者会。在此，就记者会上记者关心的问题与李斌主任的回答重点作一辑录并配以解读，以飨读者。

记者：我们注意到，李克强总理在两会的《政府工作报告》中明确提出，今年要把医改向纵深推进，重点的任务是公立医院改革。请问李主任，现在公立医院的改革难点在哪里？另外，今年会有哪些新的举措来推动公立医院的改革？

李斌主任：谢谢。深化医药卫生体制改革是一项重大的民生、民心工程，也是全面深化改革的一个重要组成部分。李克强在《政府工作报告》中指出，要坚定不移地推进医改，要用中国式的方法解决世界性的难题，我觉得，这话讲得铿锵有力，也使我们进一步坚定了搞好医改的决心和信心。现在，医改进入了一个深水区、攻坚区，难点还是要啃“公立医院改革”这块“硬骨头”。今年的重中之重是推进县级公立医院的改革。今年，县级公立医院的改革，要从去年311个扩大到1000个左右，这个任务还是很重的。同时也要拓展城市公立医院的改革，由原来的17个城市拓展到至少每个省都有一个公立医院综合改革城市。

在改革中，我们要侧重从这么几个方面采取综合改革的措施：

第一，要抓好规划的布局调整，制定全国医疗卫生的服务体系规划，进一步优化资源配置，严格地控制公立医院的标准和规模。

第二，要破除“以药补医”，改革和理顺医药价格，这是推动公立医疗改革的一个关键环节和重要的抓手。

第三，建立、健全现代医院管理制度，建立和完善法人治理结构，建立和完善医院的运行机制、管理机制、人事管理制度等等，使医院能够提高运行的效率，增加活力，提高治理的能力。

第四，要充分调动广大医务人员的积极性。广大医务人员是深化医改的主力军，没有医务人员的积极参与，医改怎么能成功呢？因此，我们一定要调动医务人员的积极性。今年要加快研究和制定适合行业特点的医务人员的薪酬制度，这也是今年改革的一项重要任务。

本刊解读：县级公立医院是本轮医改的重点改革领域，经过几年的改革试点，取得了显著成绩。但也应看到，大量的农村人口进城务工，实际上县级公立医院覆盖的农村人口已远远低于户籍人口，这就为测算投入与人员等的配比造成极大困难；此外，随着城市民营医院的兴起，将大量吸引县级医院的医生进城行医，县级医院将会出现医生荒，这些问题都值得警惕。而对于医药价格问题，不论是药品价格还是医疗服务的价格，顺与不顺，都不应该是医生甚至于医院管理者关心的问题，他们唯一关心的问题应该是患者及疾病。

记者：我们非常关注计划生育政策。这个政策实施了40多年，为什么现在提出放开启动“单独两孩”的政策？卫计委的官员在两会期间也透露说，今年要有20个省份放开全面实施“单独两孩”的政策。在整个实施的过程中，您认为有哪些部分是需要特别关注的？是否存在像外界所说的，放开后生育率却没有达到官方早前预期的这样一个说法？大家非常关注的还有全面放开两孩的政策什么时候能够实施，能不能在今天的记者会上给出一个时间表？

李斌主任：大家都知道，计划生育是我国的一项基本国策，40多年来，在党和国家的倡导下，在全国人民的共同支持下，计划生育取得了举世瞩目的巨大成就，缓解了人口对资源环境的压力，有力地促进了经济持续快速地增长和人民生活水平的提高。进入本世纪以后，人口的形势发生了一些重大的变化，劳动力的持续问题，老龄化的问题，人口结构性的问题，这些矛盾开始突出了。在这种情况下，经过认真地调查研究、反复测算，党的十八届三中全会做出了调整完善生育政策，实施“单独两孩”政策这样一个重大决策部署。现在各地正在按照总体稳定、城乡统筹、分类指导、协调发展的原则，积极做好调整完善生育政策的工作。同时也要看到，我们国家人口众多这样一个基本国情并没有改变，所以简单地说，就是政策可以调整，国策不能动摇，所以时间表没有。

本刊解读： 实施“单独两孩”政策无疑是英明的，“计划生育”说得很明白，就是有计划地生。该生一个时就生一个，该生两个时就生两个。实际上，这些年来一些农村人口，特别是进城务工人员，在城里稳定下来后生2至3个小孩的比比皆是，而城市的单独家庭由于生活压力及享乐思想不愿意多生也是不争的事实。所以，宣传、教育、引导、动员城市单独家庭甚至是双独家庭多生一个将是今后计生部门的一项重要工作。

记者：近些年来，有一些跟人民群众身体健康息息相关的公共卫生事件引起了大家的关注，比如说像禽流感，还有疫苗接种事件。请问，国家卫生计生委在公共卫生方面采取了哪些措施来保障人民的安全？

李斌主任：我国是一个发展中的人口大国，任何时候都必须坚持预防为主的方针。“预则立，不预则废”，在疾病的控制方面更是如此。经过多年的努力，我国的疾病预防、控制已经取得了重要的进展和成就。

关于免疫的问题，我想重点讲一下。目前，国家免疫的规划就是将免费提供疫苗增加到14种，预防15种传染病，多数疫苗可以降低传染病的发病率，并且现在已经将传染病的发病率降到了最低的水平。在我们国家有些病已经消除了，比如说天花、新生儿破伤风等等，真正实现了“纸船明烛照天烧”。

自1779年，人类发明种牛痘防天花这样的免疫方法以来，200多年的实践证明，免疫还是防控传染病最有效的手段之一，也是保障全民健康的第一道防线。这第一道防线万万不能动摇，所以在这个问题上，不能人云亦云，不能犯颠覆性的错误。我特别希望媒体朋友们跟我们携起手来，大力地宣传防病、治病的科学知识，让人民群众更多地了解免疫是怎么一回事，从而能够自觉地维护自身的健康，维护大众的健康。

本刊解读：我国是世界上公认的公共卫生做得最好的国家，所有的人从出生到成年，均可以享受多项免费的计划免疫接种，这是我们作为一个发展中国家，人均期望寿命却达到甚至超过了发达国家的重要原因之一。当然，疫苗作为药品，不可避免地会发生不良反应，有些可能还是较为严重的不良反应，但其发生率也是极低的。打个比方，适龄接种人数所出现的不良反应率，远远低于同等人数在交通、民航、步行等方面发生的事故率。所以，记者也应学习一些科学知识，面对个例事件，才能做出正确的判断。

记者：在全国人大会议开幕式的当天，潮州中心医院的一位医生被患者家属纠集了100多人押在了医院院内游行。近些年来，暴力伤人事件频发，医患关系不断恶化，很多医生陆续转行，也有很多医生说不会让自己的孩子学医了，对此您怎么看，有没有什么比较好的解决办法？

李斌主任：我也注意到这个报道。这种行为非常恶劣，当地正在依法处置。在两会期间，很多代表、委员都对伤医事件表示了极大的愤慨，并且对解决好这个问题提了不少好的意见和建议，我们将认真听取，并在今后的工作中吸取。我们要客观地、全面地认识医患关系问题。

我想说一组数据。2013年全国医疗卫生机构的门诊量是73亿人次，比上一年增长6%，出院的人数是1.91亿人，比上一年增长了7.3%，医疗纠纷是7万件左右。按比例来算，在这样一个巨大的诊疗量里，出现纠纷的还是少数，绝大多数的医患双方还是相互配合的，解决了或是解除了广大患者的病痛。至于暴力伤医，这是严重的违法犯罪行为，必须依法严惩。为了维护好医疗秩序，确保医患双方的合法权益，我想还是要从法治、德治、机制等多方面综合治理。第一，加强法治，扬善除暴。这是法制社会、文明社会的一个基本准则，这条准则是必须坚持的。医疗机构或者是医院是一个履行救死扶伤的责任，一个保障人民生命健康的重要场所，不论什么人，不管以什么理由，滋事、扰乱、破坏公共秩序，伤害他人生命，是决不能允许的，必须严加谴责，而且要依法严肃处理，在这点上不能含糊。

第二，要加强德治。医务人员要讲医德，要以救死扶伤为天职，要全心全意地为患者服务，不断地改善服务态度，提高服务的质量和水平。社会要讲公德，要广泛地开展健康教育，使社会公众看到或者说知道我们人类对生命、对医学、对健康的认识还是有限的，要理性地对待医疗技术的局限性。医学也不是万能的，不可能包治百病，医生也不是神仙，也不可能时时、处处、个个都能妙手回春，都能手到病除，所以医患之间要互相了解、理解。我记得若干年前咱们讲过一句话，叫“理解万岁”，今天我还得说这句话，理解万岁，大家要互相理解，对付、战胜“疾病”这个共同的敌人。

第三，要加强机制建设。加强第三方的调解机制建设，为解决纠纷建立一个绿色的通道，同时，也要大力推广医疗责任保险。比如，两辆车撞一块儿了，可能头些年两个司机还会在那儿互相打，但是现在还有吗？通过一些机制很快就解决矛盾了，并且解决得很好。

本刊解读：很遗憾，最不可能出现关系恶化的行业矛盾——严重的医患矛盾在我国出现了，这不能不说是一种悲哀。出现这一问题的根源，专家们已分析得非常全面、透彻，本刊不再赘述。但是，没有无缘无故的爱也没有无缘无故的恨。出现医患矛盾甚至是伤医事件时，作为医者，首先想的是自己哪做得不够好，心怀负疚，受点委屈又何妨，而不是拍案而起、呼吁派警察、加保安；患者遇到不理想的治疗结果时，想的是医生尽力了、努力了，医者父母，不能拳脚相加；政府要做的事是加快医改，通过改革消灭愈演愈烈的医院逐利倾向，医生收红包、拿回扣现象，医患矛盾问题自然迎刃而解。

记者：《政府工作报告》中指出，创新社会资本办医机制。我们也注意到，最近一段时间，国家出台了多项政策积极鼓励发展社会办医，但是一些民营医疗机构仍然反映存在所谓的“玻璃门”、“弹簧门”现象，请问李斌主任您怎么看？下一步国家还会采取哪些措施积极推进社会办医工作发展？

李斌主任：2013年9月，国务院发布了促进健康服务业发展的文件和意见，相关部门也随之出台了一些具体的规定和具体落实的办法。这些文件对社会办医的准入、审批、税收、价格、医保、定点以及土地政策等，也都做了相应的规定。总的看，鼓励社会办医的政策框架已经基本建立。去年社会办医的形势还是发展挺快的，现在全国民营的医院有1.13万家，比上年增加了1500多家。

为推进社会办医工作发展，国家下一步就是要着力解决几个“门”的问题，关键就是要让这些政策落地生根。简要地说，就是要做到“四放宽，一简化”。第一，放宽举办的主体，促进民营医院社会办医主体的多元化，进一步扩大境外资本在我们国内办医，包括办独资医院的范围。第二，放宽对人才有序流动的条件，“促进医生多点执业”这个意见已经在公开征求意见了，今年也会很快出台。第三，放宽服务领域。凡是法律、法规没有明令禁入的领域，社会资本都可以进入。第四，放宽大型医疗设备的配置。“一个简化”就是要简化审批流程，提高办事效率，清理阻碍社会办医的不合理规定，同时也要看到，办医也不那么容易，办医责任非同小可，关系到生命健康。所以，不管是公立的还是民办的，都要加强严格监管，对那些光想挣钱，坑害老百姓的“黑心诊所”要依法、依规地严肃查处！要让失信者寸步难行，让守信者一路畅通。

本刊解读：开放社会办医没有异议，应该是社会共识。但是允许什么样的资本进入医疗领域则大有学问。医学是一门经验科学，也是高度的信息垄断行业，如果大规模允许逐利资本进入，将可能迎来新的灾难。打个极端的比方，当一个人手皮肤外伤就医时，本来清一下创即可的伤口，一块钱处理费就够了，但逐利资本决不会放过这赚钱的机会，在热情的“服务”中清创、处理、包扎、开药，外加“详细”的医嘱等等，最后，患者除奉上百倍的银子外，还可能送上锦旗一面，上书“医者仁心”。而最为尴尬的是，让任何一个专家来评判的话，没有人会说这么处理的不对，道理很简单，患者的伤口愈合了。这只是图财，如果再狠一点，也可能还会给患者截肢，当然截肢前会把不截肢的后果说得如何如何严重，这就开始害命了。所以，开放和鼓励慈善资本进入医疗领域才是当务之急。

记者：今年我国全民医保体系正在加快推进，但仍有不少群众觉得他们医保的实际报销比例并不高，至少与群众的实际感觉仍有一定差距。特别是一些大病、重病患者，往往因为一些高额的医疗费用而因病返贫、因病致贫，甚至出现过等钱救命的极端现象，我想问一下李斌主任，在未来，卫计委有没有解决大病、重病患者的医疗报销，医保报销比例和额度的相关措施？

李斌主任：全民医保是中国特色的医疗保障制度的基础，也可以说是中国特色的基本卫生制度的基础，所以经过不懈努力，我们现在已经支起了一个覆盖13亿多人的基本医疗保障网。这很了不起！这规模在全世界也是最大的！我们的保障水平在逐年的提高，但是，现在还有一些群众救治大病时自己的负担较重，也出现了一些冲击道德底线的事情发生，这是不能忽略的，也确实要再着力加紧解决。这也就需要不断地完善医疗保障体系，要把这张网织得更密实、更牢靠。对此，卫计委的主要思路就是“互助共济、保障基本、兜住底线、满足多样、有效衔接”，以这种思路来完善我国的医疗保障体系，进一步健全五项制度。第一个制度是巩固全民基本医保制度，继续加大政府的投入力度，适当提高个人的缴费比例，完善政府、单位和个人共担的筹资机制。总理在报告中讲，今年，政府对城乡居民基本医保的补助标准增加到人均320元，同时，也要逐步提高保障水平。

第二个制度就是推动城乡居民的大病保险。目前，已经在28个省开展了城乡居民大病保险的试点，效果很好，其中8个省已经全面推开。

第三个制度就是健全医疗救助制度。2013年，我国实施医疗救助达到1亿多人次，支出资金260多亿元。今年2月，国务院颁布了社会救助的暂行办法，医疗救助是其中一个很重要的部分，今年也要加快推进重特大医疗救助的制度建设，提高救助水平，这项制度主要是兜扶困、救困的这个底。

第四项制度就是建立疾病应急的救助制度。这是解决“三无”人员就医和突发公共卫生应急卫生救治的一项重要制度，可以解决救急问题。

第五项制度就是积极发展商业健康保险。今年要研究制定鼓励健康保险发展的有关政策和意见，要推进商业保险机构参与各类保险的经办业务，开发更多的健康保险产品，以满足我们国家人民群众多样性、多层次的保险，健康、医疗方面的需求。

本刊解读：虽然李斌主任回答的很好很全面，但记者这个问题不应该问李斌主任，这是社会保障部门的事，还嫌卫计委管得少呀？

记者：我们知道中国有大量的农民工离乡背井在外务工，而他们在新农合异地医保的支付问题上还面临诸多困难。请问李斌主任，为解决这一问题，卫计委做出了哪些努力，进一步还会有哪些新的政策？

李斌主任：谢谢你对广大农民工兄弟姐妹的关心。我国去年外出务工的农民工大体上有1.66亿人，其中在省内务工的有8800万人，跨省务工的是7800多万人，而他们基本都在家乡参加了新农合。现在，我们国家的新农合已经覆盖了8.02亿人，也就是说，已经基本覆盖了所有农村人口。怎么解决好外出务工人员看病就医的问题，能够方便他们异地报销，我们这几年也进行了一些探索。

第一，推进新农合省内的及时结报。现在全国已经有90%的统筹地区实现了新农合经办结构和省内的医疗机构的及时结报。也就是说，这个问题在省内已经解决得比较好了。

第二，探索跨区域的结报。我举个例子，像长三角这一带，在江苏省的徐州，12家市级医院和周边江苏、山东、河南、安徽这些地区到那务工的医疗机构就形成了一个区域性的、跨地区的结报系统，覆盖了5000多万参合的农民。农民工的流动还是有区域特点的，比如长三角、珠三角，虽然来自不同的省份，但也有区域的特点。此外，还有一些省，例如安徽、四川，在本省出外务工人员比较密集的省建立了定点的医院，比方说安徽在北京、上海等地建立了定点的医疗机构，也能解决异地的就医问题。

下一步还是要从两个方面着手。一方面要提高统筹层次。现在新农合多数是以县为统筹单位，因此，这个统筹层次还需要进一步提高，现在像北京、上海、天津、重庆、西藏等地都已经实现了省级统筹，这就方便了政策的统一，方便了异地就医的结算。另一方面，要加快进度把信息平台赶快搭建起来。如果要进行异地结算，信息就必须能够迅速交流、交换，能够核查。同时，还要开展一些跨省的试点。现在，国家的新农合平台已经和九个省开始联网了，并要逐步扩大联网的省份，使网上信息能够互相交流，进一步方便农民工异地就医和结算、报销的问题。但是，同时也要防止一个倾向，就是我们在做这些改革的时候，要考虑到不要影响分级诊疗机制的建设。这项改革给那项改革设一个障碍，这是不行的。分级诊疗机制还是要大力推进，不然大医院就医难问题也很难解决，所以要平衡这两方面的关系，要很好地解决。

本刊解读：新农合还真是卫计委管的事。新农合跨省报销是一件天大的难事，就像李斌主任说的“要考虑到不要影响分级诊疗机制的建设……”按下葫芦起了瓢，不好办。最好的办法，到城里务工时再上一份城镇的职工医疗保险，两全其美。

记者：李斌主任您好，我问的问题是，下一步卫计委在卫生应急机制方面有何打算？其中卫生应急机制建设方面针对妇女儿童的细节机制建设会不会有所增加？

李斌主任：谢谢你替妇女儿童说话。自2003年以来，也就是非典以后，国家非常重视公共卫生的应急工作，出台了相关的法律，而且也加强了队伍的建设，所以，我们卫生应急的处置能力应该说是取得了长足的进步。今年确立为妇幼健康服务年，要很好地为妇女儿童的健康服务。比方说，减少出生缺陷，解决贫困地区儿童的营养补充问题，农村怀孕妇女服用叶酸，对农村开展免费的孕娠优生检查，妇女两癌的筛查等等，这些工作去年就已经惠及了600多万家庭，所以，妇女儿童的健康问题我们是采取很多措施予以保障的。

本刊解读：非典教训深刻，相信我国公共卫生的应急工作得到了空前的加强。但是，除了政府加强公共卫生应急工作外，如果不提高群众公共卫生应急知识，也只能事倍功半。

记者：我想问的问题是关于控烟的。我们知道今年两会是无烟两会，我们中国也加入世卫组织《无烟框架公约》已经有十年的历史了。但是可以发现，我们周围抽烟的人还是很多的，我不知道现在控烟的现状如何，我们为履约做了哪些工作？未来会不会促进控烟立法？

李斌主任：我想说两句话，“吸烟有害健康，控烟任重道远”。控烟问题，我们国家和国际签订了有关的公约、承诺，我们也认真地来履约，而且也取得了积极的成效。下一步我们就要进一步落实好文件的要求，尤其是卫生计生的各级机关要带头做一个无烟的机关，并且也要要求各级医疗机构在公共场所不允许吸烟，创建无烟的卫生医疗机构。

本刊解读：先努力把烟草院士劝退了再说。

记者：想请问李斌主任，我带来了一个读者的提问。这个读者是一个办公室主任，这段时间以来，单位很多员工来找他开证明，比如单身证明、独生子女的证明，而现在又多了个二孩的证明。这位主任就比较烦恼，委托我们将这个问题带到会上。请问，今后会不会取消？对全国的“单独两孩”政策会不会制定一个规范的标准流程？

李斌主任：你说的就是办证难的问题。最近媒体上也有很多报道。我们确实要认真对待、研究，很好地解决这个问题，特别是流动人口办证难。所以实施“单独两孩”政策以后，我们要研究推进生育服务办证方面的改革。现在，地方上也进行了这方面的改革，也有了一些很好的探索和经验。我们要注意总结这些经验，及时地加以推广。对此，我们总体还是要精简审批材料，缩短审批的时限，简化程序，尽最大的努力来方便群众。

本刊解读：办证难的背后实际是信用缺失问题。因为互相不信任就需要办各种证明，然后就是办假证，然后就是加密防伪，然后就是解密高仿真，然后就是不断换新版证来防止伪造高仿真……