针对老年人医疗保障制度中动态共付率的定义、作用机制和影响因素研究

蔡京+黄蔼霖+林玲玲+卢俊

摘要：针对现有老年人医疗保障制度中存在的不足，政府监管的改进途径是，建立老年人的医疗信息系统和动态共付率。它的建立可以促进家庭经济供养，减少过度医疗，保证医疗保障制度的可持续发展，从而提高老年人的生活质量。本文就“动态共付率”这个新概念提出了明确的定义，并研究其作用机制和具体建立过程所需要考虑的影响因素，主要是根据其上年度医疗消费情况、年龄、性别等特征，并且每年度根据指标的变化进行调整

关键词：医疗保障；动态共付率；影响因素

一、现有研究——最优共付率

1.定义及其作用

根据国家的有关规定，参保人的医疗费用在起付线以上、封顶线以下部分，主要由统筹基金支付，但个人仍需负担一定比例，即个人与社会医疗保险机构共同负担一定比例的医疗费用，这就是所谓的医疗保险共付比例。

2.最优共付率的文献综述

目前我国对于共付率的研究主要集中于最优共付率的确定。学者普遍认为医疗保险机制能够通过成本分摊的方法影响参保者的卫生服务利用和经济风险。面对卫生服务价格的相对降低，价格弹性促使参保者更多地利用卫生服务，包括一些不必要的医疗卫生服务，即出现道德风险损失。部分研究探讨了道德风险损失的存在，通过估算费用分摊变化带来的卫生服务需求的改变，如Manning等人1996年的研究得出“当共付比例为45%时，增加的边际效益等于由于道德风险增加带来的边际损失，即个人支付比例为45%时为理论上的最优比例，但是由于个体的差异性与医疗保险项目的复杂性，最优的共付率水平在实际中很难确定。

成本分摊政策（主要包括共付率与起付线标准）已经成为许多国家医疗保险制度实施费用控制的重要手段，不管是公共医疗保险制度还是私人医疗保险制度，都在制度运行中不断协调成本分摊政策，而且大多数实现了对总医疗费用或者单个疾病费用的有效控制。随着我国医药费用的日益增长，不但需要考虑对医疗服务进行价格上的控制，还需要考虑运用医疗保险手段来调整成本分摊政策。此外，部分国家在降低总卫生费用、调整成本分摊政策的同时，加重了参保者特别是低收人人群和慢性病患者等群体的经济负担。

由于不同特征老年人对共付率变化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的医疗服务价格弹性是不同的，因此我们提出了的对策是对共付率进行动态调整。

二、动态共付率

1.定义：共付率的动态调整

动态共付率是指以参保老人的年龄，收入，健康状况（患病种类）以及上一年度医疗消费情况等因素为依据，为每位参保人制定不同的共付率，同时由于这些因素可能会变化，因此需要每年度进行调整，故称为动态共付率。

图1动态共付率简表

这是我们根据老年医疗保障与生活质量之间基本特征研究得出的全新的概念，是以医保制度中已有的共付率（亦称共保率或共付比例）为基础，着重提出动态二字。

动态主要体现在两个地方，第一是每个个体不同，不同老年人的收入、年龄、健康水平和医疗消费状况都不相同，因此他们对医疗服务的价格弹性曲线都不相同，需要针对个体异质性建立不同的共付率；第二是动态调整，因为在时间维度上要素也会产生变化，所以每年都应根据上一年度要素的变化对共付率进行适当调整。

建立动态共付率的目的是保障低收入人群的医疗服务需求的消费，减少或避免高收入人群过度医疗的现象，促进基本医疗制度的持续健康发展，打造健康老龄化社会。

2.基本原则：保基本、多层次、可持续

根据上述基本点——“动态”，本文在为老年医疗保障制度提出建议时会考虑以下五点：

（1）上一年度的医疗消费情况，是我们调整的主要参考因素；

（2）参保者的经济承受能力，适当拉开不同收入人群的成本分摊标准；

（3）不同类型卫生服务的价格弹性；

（4）不同健康状况人群制定有差别的适合各人群的成本分摊标准；

（5）该政策的变化将可能导致的短期效应和长期效应，根据医疗保险制度的完善程度和实施状况来制定相应的成本分摊政策。

因此，我国医疗保障制度下实行成本分摊政策要同时考虑到每种成本分摊方法的特点，和不同患病人群对不同类型卫的生服务价格变化的敏感程度，特别是可能引起弱势群体卫生服务需求的变化，最大程度地体现公平健康。

动态共付率的数据来源来自于医疗信息系统中建立的健康档案与信誉档案。

①上年度医疗消费情况

老年人的上年度医疗消费情况我们主要考虑是否存在过度医疗现象。结合老年人健康档案中的身体状况，综合考虑当地的医疗服务价格水平，对老年人是否存在过度医疗现象进行评价，将该评价成为信誉档案。当老年人多年的信誉档案记录较差时，我们认为应根据现实情况，对老年人的起付线和共付率进行调整。

②参保者的经济承受能力

不同收入的老年人对医疗服务需求的价格弹性不同，这可能造成医疗卫生资源分配的不公平。

我们认为在考虑动态共付率时，必须讨论参保者的经济承受能力。对于高收入的老年人，为了避免其进行过度医疗，可以适度降低起付线并提高共付率。这样既不会增加老年人的经济负担，也可以利用共付率降低过度医疗的可能性。而对于低收入的老年人，则适度降低共付率，以减少经济负担。

同时医疗需求是老年人的基本需求之一，医疗费用支出不能影响老年人的基本生活，因此动态共付率成本分摊政策中的上限也是动态的。以杭州市为例，有学者认为杭州最低生活标准约为1083.5/月，每年约为1.3万元。那么假设老人每年收入为5万，那么该老人自付上限小于3.7万元，这可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同类型的医疗卫生服务

不同类型的医疗卫生服务是指不同级别医院不同质量的医疗卫生服务。我国社会医疗保险应建立更加完善的分级诊疗制度。现行的基本医疗保险由于缺乏相应的转诊制度、对医疗服务供需双方的约束和激励机制不完善以及基层医院医疗技术水平不高等原因导致患者不管疾病大小直接就医大型医院，造成大型医院的拥堵严重，看病困难；同时由于大型医院医疗服务成本相对于中小医院和基层医院较高，从而导致相应的医疗费用也较高；基层医院陷入就医患者较少，资源利用率低，医疗技术水平越来越弱的堪忧状况。因此，医疗保险管理部门应运用信息经济学的“信息甄别”理论，设置一、二、三级医院对应的不同个人自付比例，而不是单纯的以不同的起付线作为区分，促使参保人员根据病情的轻重和种类在不同级别医院合理就医，引起合理的医疗服务需求，充分利用现有的医疗资源。同时同级别的医疗机构能够展开公平的竞争，促进医疗机构强化内部管理，提升服务质量和降低医疗成本。

④健康状况

健康状况对老年人医疗服务需求的影响非常大，它几乎决定了老年人基本医疗服务需求。我们认为应根据所患疾病种类，根据疾病的医疗消费特征设置不同的共付率，如针对感冒、风寒等所需医疗消费较少的疾病设置较高的共付率。

3.作用：促进家庭供养，减少过度医疗

动态共付率主要可以解决两部分问题。

首先对家庭经济供养的促进，对家庭经济供养水平的促进主要体现在两个部分。第一是不同的医疗保障水平对家庭经济供养的促进水平不同，通过对共付率的调整，可以很好地促进家庭经济供养水平。第二是根据相关学者的研究，保险金的交付可以对子女起到教育作用，促进他们提高供养水平。

其次是动态共付率可以减少过度医疗现象，促进医疗保障可持续发展，从而持续保障老年人口的晚年生活质量。我们在动态共付率中考虑老年人上一年度的医疗消费情况，如果存在过度医疗，则对其共付率进行调整，这对老年人进行不合理的医疗消费产生了约束作用。

4.实现路径

（1）建立老人的健康档案和信誉档案

个人信息档案主要由两部分组成，一是参保者个人的健康档案；二是参保者个人的信誉档案。分开建立档案是为了方便管理和保护患者的隐私。健康档案有利于及时掌握参保人的健康信息，避免重复检查，提高诊疗效率；个人的信誉档案便于监督参保人的消费行为，对违规行为进行处罚。这可以强化对参保患者的支付约束，强化患者节约意识，有利于减少参保患者的道德风险。

（2）加强医疗消费相关因素研究，完善动态共付率建立机制

现有大多数医疗消费相关因素研究是基于理论研究，而实证分析不足。我们认为应加强医疗消费相关因素的研究，根据各地的情况选择合理的因素纳入动态共付率的建立机制中。

（3）设置科学的动态调整频率

以往医疗保障的成本分摊政策的调整时间跨度大，现代社会瞬息万变，过长的调整频率使成本分摊政策无法适应社会的发展。因此各地应科学设置动态共付率的调整频率，甚至可以将其指数化，这样更易于进行调整。

（4）统筹部门的统一

建立统一的经办服务机构，统一结算平台和信息系统，既可以降低运行成本、节约社会资源，又方便群众，便于医疗卫生机构，因而这一措施具有较强的可行性。同时明确将这项医疗保障业务交予一个政府部门主管，有利于调整和协调社会医疗保障政策，也为今后医疗保障制度的统一奠定基础。

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